机械通气基础及模式介绍（机械通气基础3无创呼吸支持）

机械通气基础1（呼吸机基础知识 呼吸机设置 机械通气模式）

机械通气基础2（生理学和病理生理学复习）

呼吸机相关指南个人总结（一） 呼吸机相关指南个人总结（二）

呼吸衰竭机制分类、诊治

理解并学会呼吸机应用系列（呼吸机波形、通气模式、呼吸机设置、呼吸机报警、无创呼吸机、家用呼吸机、迈瑞呼吸机讲解、相关指南总结） ——微信公众号

临床医生应首先评估患者是否存在氧合或通气问题。很多患者可能同时存在这两种问题。判断患者是存在哪种问题有助我们决定下一步适当的支持治疗。请注意，气道受损的患者，精神状态已经发生极明显的改变时或者严重休克的，在大多数情况下，都应该给予气管插管而不是继续维持无创的通气手段。

氧气支持很多表现为低氧血症的患者可以通过吸氧而得到很好的辅助支持。患者应该接受最小的支持来维持所需要的血氧水平，因为高氧血症或过多氧气越来越被看做是不良结局的危险因素。

高流量鼻导管吸氧高流量鼻导管吸氧（HFNC）对于低血氧患者来说是一种极好的氧疗支持手段。如图 4.1 所示，标准的鼻导管可提供高达 6L/min 的氧气流量。在一定范围内，氧气浓度随着提供的氧流量的增加而增加。然而，HFNC 可以根据我们设置的需要，提供高达 45-60L/min 的氧流量。标准的鼻导管提供额外的与空气混合的氧气，而 HFNC 的装置中是有一个空氧混合器的。也就是说 HFNC 有两部分组成，氧流量增加同时氧浓度也相应地增加。图 4.1 展示了不同的氧输送机理，以及流量和氧浓度的区别。

HFNC 不仅仅是提供了可选择的较高氧浓度（90-100%），还能在高流量的基础上产生一个较小的气道正压水平。高流量产生的正压，以及其相关的CO2 冲刷，在一定程度上对高碳酸血症性呼吸衰竭有似乎是有帮助的，这使得 HFNC 成为呼吸支持的一种很好的初始选择。表 4.1 列举了 HFNC 的禁忌症。

无创正压通气

无创正压通气（NIPPV） 对急诊和重症监护的呼吸衰竭患者来说是最重大的进展之一。许多研究显示，因 COPD 和充血性心衰而出现呼吸衰竭的患者，应用无创机械通气后预后更加良好。 与放置气管内导管（ETT）后行有创通气不同，NIPPV 是通过一个密闭面罩或鼻罩来进行机械通气。NIPPV 有许多适应症，它是一种极好的可以给许多病人提供氧疗和通气的方法。但是，也存在一些关键的禁忌症。因为这不是一种真正意义上的气道，所以患者必须意识清醒，具有自我气道保护能力。如果患者反应过于迟钝而不能自行移除面罩的话，那就存在因呕吐或其它对气道产生威协的可能，它些患者不应该使用无创机械通气。此外，恶心、呕吐也是无创机械通气的禁忌症，因为有吸入风险。面部创伤，不适宜使用密闭面罩，这也是一种禁忌症，如果近期接受了胃肠外科手术（例如：胃部分切除术），缝线处不能忍受一定压力时，也不适宜进行无创机械通气。表 4.2列出了 NIPPV 的禁忌症。

持续气道正压（CPAP） 是在整个呼吸周期中气道内都存在持续的正压通气模式，结合一定的 FiO2，通过复张肺泡，防止肺泡萎陷以及减少呼吸做功来改善氧合。在功能上，CPAP 类似于气管插管患者应用的呼气末正压（PEEP）。CPAP 和 PEEP 的区别是命名法不同，因为 PEEP 只能在呼气末测量。

对于充血性心力衰竭（CHF）患者，CPAP 会增加胸腔内压力，减少静脉回流，从而减少肺淤血。还有，正压也可以减少左室后负荷，从而增加每搏量和心输出量。CPAP 最初是应用于低血氧性呼吸衰竭患者或者需要额外正压支持来复张肺泡的患者的治疗。

双水平气道正压（BPAP 或 BiPAP）是 NIPPV 的另一种模式，在呼吸周期中可提供两种不同水平的压力。高压力或吸气气道峰压（IPAP），类似于有创通气的PIP。第二个相对低的压力，呼气气道压（EPAP），类似于上面提到的 CPAP 或应用于有创机械通气的 PEEP 。提供这些压力，加上 FiO2，有助于提高患者的氧合。IPAP 和 EPAP 的不同充当了推进的压力来帮助通气。与CPAP 对低氧血症有益对比，BPAP 对低氧和高碳酸血症性呼吸衰竭患者均有益。图 4.2 显示了标准 BPAP 通气显示屏。

图 4.3 尽管多个术语对无创通气进行描述，但这些概念还是很简单的。

CPAP，EPAP 和 PEEP 均是指一个基本的气道正压，患者在这个压力基础上进行呼吸。BPAP 和 PS 都是通气模式中一种，都是在一个基础压力之上对患者施加额外的压力进行呼吸支持。按照惯例，BPAP 应用的压力是通过面罩提供，PS 应用的压力是通过气管内导管提供的。

BPAP 与 CPAP 的区别在于，当患者触发呼吸时，机器会提供额外的支持压力或者 IPAP。通过额外的 IPAP 来帮助患者，BPAP 对于像 COPD 这样的通气差的患者是一款极好的工具。临床医生可以依据患者的需求来设置 BPAP中的 IPAP 和 EPAP。这样，BPAP 就类似于 PS，PS 会在后面进行详细阐述。图 4.3 显示了同一概念的多种名词述语。