小肠溃疡出血有什么症状（小肠出血与非特异性小肠溃疡）

小肠出血small intestinal bleeding 通常是指屈氏韧带至回盲瓣Treitz ligament and ileocecal valve之间的肠道出血,小肠出血在消化道出血当中比较少见,约占整个消化道出血的2%-15%,由于小肠距离口腔、肛门较远,并且小肠肠管较长,活动度较大,折叠度较大,常规的胃镜及结肠镜检查对小肠出血的诊断价值有限,临床对小肠出血的病人诊断比较困难,大多数患者经过上、下消化道内镜排除十二指肠球部以上(包括球部)和结直肠的出血,再选择性经全消化道钡餐透视、ECT、DSA、胶囊内镜、小肠镜、剖腹探查等单项或多项检查明确出血部位。主要检查方法包括：胃镜,结肠镜,gastric endoscopy and colonoscopy胶囊内镜,小肠镜,全消化道钡餐透视,DSA,ECT,PET,手术探查等。目前认为小肠出血患者当中,小肠肿瘤small intestinal tumors占半数,其中良性肿瘤benign tumors20%,恶性肿瘤malignant tumors30%；小肠憩室占small intestinal diverticulum10%；小肠血管畸形small intestinal vascular malformation ,小肠息肉small intestinal polyp,各占5%；小肠克罗恩病Crohn disease ,小肠溃疡small intestinal ulcer,各占3%；小肠套叠small intestinal intussusception ,小肠破裂small intestinal rupture,小肠结核small intestinal tuberculosis,各占2%。诊断方法当中,小肠镜和胶囊内镜barium meal examination of gastrointestinal tract检查诊断价值最大,ECT、DSA、全消化道钡餐透视检查对小肠出血的诊断有一定的价值。

而较为难诊断的是非特异性小肠溃疡( nonspecific small bowel ulcers)是指一类原因不明的位于十二指肠以远到回肠之间的溃疡性疾病。以前认为小肠溃疡罕见，临床上诊断较困难，多在并发肠梗阻、肠穿孔、消化道出血才引起临床注意，多数需要手术才能明确诊断，甚至尸检时才发现。但随着胶囊内镜、双气囊和( 或) 单气囊小肠镜的推广，小肠溃疡的发现率在不断提高，部分患者经过系统检查可以明确溃疡的病因，但有部分患者最终仍无法查清溃疡的病因，从而被认为属于非特异性小肠溃疡。迄今为止，人们对非特异性小肠溃疡的认识还不够，其确切发病率尚不明确。随着病例累积及研究的深入，对非特异性小肠溃疡发病机制及治疗有了更多的认识，并尝试对非特异性小肠溃疡进行科学的分类。

1 小肠溃疡的检查手段

以前针对小肠的检查手段很少，主要依靠小肠钡造影检查，然后进一步手术确诊，所以小肠溃疡的发现率很低，确诊困难。近20 年来非特异性小肠溃疡的发现率在不断提高，主要归功于内镜检查手段的进步，尤其是胶囊内镜及双气囊和( 或) 单气囊小肠镜的应用。

1. 1 胶囊内镜胶囊内镜以其检查方便且无痛苦而受到患者的欢迎，在小肠疾病检查中应用越来越多。虽然各个医学中心报道的胶囊内镜中小肠溃疡发现率各不相同，但总体来说，各种病因的糜烂和溃疡是最常见的内镜下发现之一，发现率高达23. 7%。

1. 2 小肠钡造影小肠钡造影检查虽然是一种老的检查手段，仍是临床中一种不能忽视的检查手段，因为它可对小肠的整体形态进行评估，容易识别小肠的较大憩室和狭窄，有助于评估胶囊内镜检查的风险，所以常常和胶囊内镜及双气囊和( 或) 单气囊小肠镜联合应用。

1. 3 双气囊和( 或) 单气囊小肠镜双气囊和( 或)单气囊小肠镜除了可以对小肠进行仔细观察，还可以进一步活检明确组织病理情况，并可行内镜下治疗。这是胶囊内镜及小肠钡造影检查所无法比拟的。但双气囊和( 或) 单气囊小肠镜检查步骤复杂，操作时间长，操作有一定的风险，而且设备昂贵，限制了其应用。

1. 4 末段回肠镜末段回肠镜就是普通结肠镜进行回肠末段检查。近10 年来随着对普通结肠镜中回肠末段检查的重视，也提高了小肠疾病的发现率。其实普通结肠镜进行回肠末段检查这项技术并不是一种新技术，一直在临床中使用，但很少作为一种常规技术，主要用于疑诊炎症性肠病的患者。现在研究发现，结肠镜中常规回肠末段检查对于有经验的内镜医生来说并不是一项复杂的技术，而且对操作时间增加不多，有助于提高内镜诊断的阳性率。

2 非特异性小肠溃疡的发病机制

一旦发现小肠溃疡，就要进行一系列临床检查明确其病因。近年来人们对非特异性小肠溃疡的发病机制进行了广泛的研究，取得了一些研究成果，但这些发现仍停留在观察阶段，尚无明确结论。尽管现阶段认为非特异性小肠溃疡无明确的病因，但有可能随着研究的深入揭示其病因。目前下列病因或发病机制被认为可能在非特异性小肠溃疡中起作用。

2. 1 炎症炎症性肠病中克罗恩病常常引起小肠溃疡，但迄今为止研究均认为非特异性小肠溃疡是与克罗恩病不同的一种疾病。虽然有的非特异性小肠溃疡患者在狭窄肠段行切除吻合术后易再发狭窄，这一点提示类似克罗恩病，但是病理切片上未发现有巨细胞肉芽组织、穿壁的溃疡等病理组织学特征，而且病史中也没有出现肠瘘或肠穿孔，均不支持克罗恩病的诊断。

2. 2 风湿免疫因素这是大家关注最多的一个因素，但其确切作用仍无法确定，因为它不符合已知的任何一种风湿性疾病。有的患者除了存在肠道表现外还有全身的表现，比如阿弗他溃疡、雷诺现象等，但往往自身抗体为阴性，找不到支持白塞病等风湿性疾病的证据。还值得注意的是多个医学中心的报道均发现部分非特异性小肠溃疡患者对类固醇皮质激素治疗确实有较好的反应，这都提示免疫因素可能在其中起了作用。应该指出还有部分患者对类固醇皮质激素治疗无反应，也说明非特异性小肠溃疡病因或发病机制存在着复杂的因素，不是单纯免疫因素可以解释的。

2. 3 血管疾病有研究发现，小肠溃疡患者多伴发在患有心血管疾病的患者，故推测这可能是非特异性小肠溃疡的原因。但迄今为止所有研究均证明非特异性小肠溃疡不伴发缺血性肠病。血管因素在非特异性小肠溃疡中的可能作用还需要进一步研究来揭示。

2. 4 感染人们发现获得性免疫缺陷综合征

( AIDS) 等免疫缺陷患者容易出现巨细胞病毒等机会致病菌或病毒感染，从而导致小肠溃疡。但近年来有个案报道显示在免疫系统正常的人也出现巨细胞病毒等机会致病菌或病毒感染并发的小肠溃疡。因此，有人认为非特异性小肠溃疡与感染的关系不能完全排除。但有一点要说明，目前尚未发现非特异性小肠溃疡存在明确的感染证据。

3 非特异性小肠溃疡的鉴别诊断

非特异性小肠溃疡的临床及内镜下表现是多种多样的，目前尚无统一的诊断标准。非特异性小肠溃疡是排除性诊断，即要排除各种常见的引起小肠溃疡的疾病后方能作出诊断。已知的小肠溃疡病因，其中最常见的有克罗恩病、肠结核，其他还有肠道肿瘤、风湿性疾病、细菌及病毒感染、嗜酸性胃肠炎等。

常见小肠溃疡病因：感染病毒: 人类免疫缺陷病毒、巨细胞病毒等

细菌: 结核、梅毒等。寄生虫及其他微生物。药物非甾体类抗炎药、口服补钾药等。肿瘤间质瘤、淋巴瘤、癌等。症性肠病克罗恩病、溃疡性结肠炎等。风湿性疾病白塞病、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎等。血管性疾病缺血性肠病等。其他放射性肠病、嗜酸性胃肠炎、肠道术后等。

近几十年来随着非甾体类抗炎药( NSAIDs) 应用越来越多，NSAIDs 相关性肠病逐渐引起人们的重视。随着对NSAIDs 相关性肠病的研究深入，人们逐渐认识到慢性NSAIDs 应用所引起的相关肠病是小肠溃疡的一个重要原因。因NSAIDs 相关性肠病病因明确，已经把它从非特异性小肠溃疡中划分出来。但因其在临床及内镜表现与非特异性小肠溃疡有许多混淆之处，常常需要做鉴别诊断。NSAIDs 相关肠病的概念是20 世纪八九十年代提出的，在这个概念提出之前，原来许多被认为是非特异性小肠溃疡的患者实际上是NSAIDs 导致的相关肠病。现代研究发现，短期或长期应用NSAIDs 均可引起胃肠道的损害，但通常认为NSAIDs 连续应用1 个月以上更容易出现NSAIDs 相关肠病。NSAIDs 相关肠病可累及胃肠道的任何一部分，包括从食道到直肠，其中胃及小肠是最容易受累及的部位。虽然NSAIDs 相关肠病可出现多种多样的内镜下异常表现，但它有一种特征性内镜表现，有助于明确诊断。其特征性改变是内镜下发现肠道膈膜样狭窄，伴随肠道糜烂及溃疡形成。临床上患者常有腹痛、消化道出血、贫血，如果发现有上述特征性内镜下改变，结合有长期NSAIDs 应用史即可诊断。NSAIDs 相关肠病的治疗比较困难，最好是停用NSAIDs。但往往此类患者需要长期应用NSAIDs而无法停药。据研究认为任何一种常见NSAIDs 均可导致NSAIDs 相关肠病，故换药并不能避免NSAIDs 相关肠病。人们在尝试应用药物来减轻NSAIDs 相关肠病，有报道NSAIDs 联合应用米索前列醇( misoprostol) 或柳氮磺胺吡啶( sulphasalazine)可能会有效。如果NSAIDs 相关肠病出现肠梗阻或肠道出血，一般需要手术治疗。

4 非特异性小肠溃疡的分类

目前非特异性小肠溃疡还无规范的分类方法。根据不同的临床病理特点，已经报道了以下3 种非特异性小肠溃疡相关的综合征———隐源性多发性溃疡狭窄性小肠炎、慢性非肉芽肿性小肠结肠炎、孤立性小肠溃疡。最近我们报道了一种与上述这3 种综合征截然不同的小肠溃疡新类型。

4. 1 隐源性多发性溃疡狭窄性小肠炎有学者报道了一种特殊的非特异性小肠溃疡的综合征，该综合征的主要临床特点是多发的小肠溃疡及狭窄。小肠X 线检查可清楚显示多发的小肠溃疡及狭窄，病变范围局限，周围小肠均正常。这类患者尚无肠穿孔的报道。但其中部分患者存在肠道动脉狭窄或动脉瘤的基础疾病。病理上显示病变处小肠黏膜及黏膜下表浅的溃疡形成，主要是中性粒细胞及嗜酸粒细胞的浸润。另外还有部分患者的肠道显微病理显示静脉血栓形成或静脉内膜炎。手术治疗后大多数出现症状复发，近一半患者会再次出现狭窄。皮质激素治疗有效，但易出现激素依赖。所以有作者认为这种综合征可能是一种血管相关的风湿性疾病，但它完全不同于大动脉炎等常见的风湿性疾病，也不同于缺血性肠病。

4. 2 慢性非肉芽肿性小肠结肠炎这种综合征也称作慢性非肉芽肿性空肠回肠炎。它多发生在中年人，有报道发病平均年龄为45 岁左右。患者大多既往身体健康，突然出现严重的慢性腹泻。此病内镜下特点是多发的表浅溃疡，可出现在十二指肠、空肠、回肠，甚至部分患者结肠也被累及。病理显示小肠黏膜固有层内大量炎症细胞浸润，有时伴有隐窝脓肿及小肠绒毛萎缩。结肠黏膜病理也具有类似特点。因存在小肠绒毛萎缩，再加上与乳糜泻临床表现有一定的相似点，需要在鉴别上特别注意。临床上需要进行一系列的检查，排除感染、乳糜泻等常见的腹泻原因。有学者对其病因进行广泛的研究，发现这种患者的大便各种常规微生物培养均为阴性，小肠的常规病理及电镜检查均无特殊发现，从而被认为是非特异性疾病。部分患者伴发低丙种球蛋白症，提示不排除存在特殊致病因素。患者在病程中常常出现严重的并发症，最常见的并发症是出血，出血部位常位于十二指肠，也有小

肠出血及直肠出血。还有文献报道病程中有肠穿孔、肠道狭窄及肠梗阻等并发症出现。至于治疗措施，已经发现皮质激素治疗有效，绝大部分患者的症状及内镜表现迅速缓解，甚至消失。但停药后容易出现复发，需要激素维持治疗。此病病死率较高，有报道高达50%。部分患者因激素治疗无效而死亡，也有部分患者因激素依赖而死于长期激素应用并发的细菌性或真菌性败血症。

4. 3 孤立性小肠溃疡已有资料显示此病诊断时平均年龄为50 岁左右，其确切发病率不详。溃疡通常位于回肠末段，也有位于空肠的报道。根据国外报道，此病容易并发肠梗阻、肠穿孔、消化道出血，多

在并发症出现时才能明确诊断。上述并发症中肠梗阻最常见，占到已报道病例的50% 以上，其次是消化道出血。小肠造影及小肠镜检查是最常用的临床检查方法。目前尚未发现有效的治疗药物。手术切除通常有效，只有少部分患者出现术后复发。

4. 4 单纯性小肠小溃疡最近，本研究小组报道了一组特殊的小肠溃疡患者，不同于以往报道的任何一种综合征，呈现预后良好的慢性疾病过程，我们暂时称之为单纯性小肠小溃疡。这组患者平均年龄为54. 7 岁，大部分是常规结肠镜中检查回肠末段才发现此病。这组患者特点是多发的表浅的小溃疡( 3 ～ 6 mm) ，只累及回肠末段和( 或) 回盲瓣，小肠其余部位及上消化道无溃疡。病理显示为非特异性炎症。这些溃疡易在内镜检查时发现，而在小肠钡造影中很难发现。经过近7 年的随诊观察及内镜复查发现，大部分患者内镜下溃疡的特征在病程中无明显变化，但也有部分患者的溃疡消失，但与应用5-氨基水杨酸类药物( 5-ASA) 、肠道益生菌等治疗措施无关。患者多有腹痛或腹胀等症状，不论症状是持续存在还是交替出现，但症状均不重。长期随访显示预后良好，未发现患者有症状加重或有肠梗阻、肠穿孔、消化道出血等并发症，其中部分患者症状还可自发缓解。在发现小肠溃疡前，常常被误诊为肠易激综合征等功能性肠病达数年之久，因为大部分患者之前都曾行结肠镜，但均未检查回肠末段。如果没有行末段回肠镜，大部分患者仍可能被继续误诊为功能性肠病。这与Borsch 等报道的一个小肠溃疡个案类似。众所周知，末段回肠镜仍未在临床普及。现在人们逐渐重视到末段回肠镜的重要性，近10 年来研究认为其对慢性腹痛及腹泻患者有较大临床应用价值。有关末段回肠镜的多个研究中都报道了存在一定比例的非特异性回肠炎或回肠糜烂溃疡，但可惜的是还没有深入探讨这些非特异性的糜烂溃疡的本质。另外，这也说明末段回肠镜能有效提高小肠溃疡的发现率，小肠溃疡可能并不像我们想象的那样少，还有许多未解之谜等待我们去揭开。随着对末段回肠镜的普及，可以发现更多的非特异性小肠溃疡病例，为深入开展相关研究提供了可能。总的来说，小肠溃疡的发现率在不断提高，但人们对它的重视还不够，而且小肠溃疡临床表现及内镜表现多种多样，进一步增加了对其研究的难度。目前对非特异性小肠溃疡的认识尚处在起步阶段，是否作为一个独立的疾病，仍待进一步阐明。胶囊内镜及双气囊和( 或) 单气囊小肠镜在逐步推广，但大部分医疗机构仍未配备这些设备。普通结肠镜进行常规回肠末段检查是一种提高小肠溃疡发现率的切实可行的方法，有助于推动对小肠溃疡的深入研究。