房颤射频消融术前必须的检查（报道7月11日）

*仅供医学专业人士参考

全国心血管疾病管理能力评估与提升工程——CDQI (Cardiovascular Disease Quality Initiative) ，由国家心血管疾病临床医学研究中心、中华医学会心血管病学分会共同开展。目标是推出一个面向全国、信息共享、分级诊疗、区域协同并举的心脏病救治新模式，成为推进“健康中国” 全面向前的重要驱动力。

全国心血管疾病管理能力评估与提升工程（CDQI）——房颤消融手术示教活动 身体力行 知行合一（From Live Demonstration to Best Resolutions），是CDQI开发一系列高质量临床能力提升培训课程项目之一，本项活动旨在推动建立专业学术平台、完善的技术操作规范、实现基层医院导管消融能力提升。

活动将以每周一期线上直播的形式呈现，结合手术转播、授课分享与讨论点评。

卓越中心医院通过专家手术转播示教及线上授课方式，传播先进的技术理念，分享丰富的经验，自上而下辐射基层医院；省级医院通过本活动向更多有需求的术者、同道传递经验水平、技术优势，与权威专家进行经验交流分享，并通过与点评专家互动讨论，在实践中提升术者技能，优化诊疗流程；县市级医院通过与上层专家进行讨论交流，提升技术水平，实现基层医院手术能力的提升、降低房颤导管消融手术并发症，助力临床建立多学科并发症救治团队。

本项活动将致力于提高心房颤动导管消融的有效性、安全性，为患者带来更多获益，让更多的房颤患者选择有效、安全的治疗方案。

全国心血管疾病管理能力评估与提升工程（CDQI）—房颤消融手术示教活动·身体力行知行合一(From Live Demonstration to Best Resolutions)，第十期于7月11日在线上举行。

本期活动，由浙江绿城心血管病医院孙国建教授主持开场。

本日首台手术的术者为王伟教授，患者有10年的房颤病史，但仍为阵发房颤，所以本次消融策略仍为双侧肺静脉隔离。由于压力计算方式以及刷新频率不同，Ensite系统下压力一般采用10g左右，患者消融至左上肺静脉后，诱发并持续发作房颤，后续消融中也未有变化，所以追加了顶部线的消融，双侧肺静脉消融后行电复律，观察肺静脉内仍有小电位，行起搏后观察到起搏信号无法传出，证明双侧肺静脉已经隔离，本台手术顺利完成。

术中浙江绿城心血管病医院的孙国建教授就本台手术与王伟教授进行了交流，关于高功率消融，王伟教授提出在Ensite系统下现在开展手术例数不多，暂时最高只使用40W进行消融，后续视情况会调整术式，可能会采用更高的功率完成手术。北大国际医院的陈学智教授也参与了讨论，陈教授认为，Ensite术式下使用Agilis鞘可以减轻手部的力量消耗，使手术更加轻松，Ensite系统下高功率术式也已经尝试过。对于术中压力的问题，孙教授和王教授也展开了讨论，孙教授表示自己一般选择50w功率进行前壁消融，但压力不能太高，要维持在10g左右，而普通功率消融时可以选择20g左右的压力。王伟教授对此表示赞同，且深有体会，王教授提到自己的经验，不管是普通功率还是高功率，心脏压塞的发生还是和高压力有着较大的关系，所以推荐在高功率术式中，还是要更严格的控制压力。

随后，孙国建教授带来本场活动的第一节主题授课，《可调弯鞘配合长针的房间隔穿刺应用技术》，简述基础房间隔穿刺；结合卵圆窝的定位、腔室的定位、针鞘体外准备、穿刺鞘和长针的撤出等，详细讲解可调弯鞘配合长针房间隔穿刺的临床操作流程与技巧，归纳可调弯鞘配合长针的房间隔穿刺在左心系统导管操作的以下优势：手柄能提供更加精细的穿刺角度调整、借助Agilis鞘的微调可以对穿刺针轻微塑性，找到更合适的穿刺位置、可以单侧股静脉穿刺，减少病人痛苦和并发症发生率；并分享进入左房的判断以及对于房间隔穿刺失败的处理。

清华长庚医院刘元伟教授上线后和几位教授关于Agilis鞘进行了热烈的讨论，孙教授觉得Agilis鞘可调弯鞘在大部分的手术中确实有省力且方便操作的优势，操作时导管短出鞘后，只需要操作鞘管，就可以简单的到位，比如穿间隔时穿刺点较高的时候，使用Agilis鞘就可以使用鞘打弯后再出鞘一部分大头并同时打弯，这样就能很好的到位右下肺静脉，而使用固定弯鞘管的时候就必须做反弯操作，十分不方便。刘教授表示了赞同，并提到自己除了Redo的手术全部都要使用Agilis鞘开展手术，Agilis鞘尤其在顶部及底部的到位起到了很大的作用，极大的节省了手术的时间。

第二节主题授课，由中国医学科学院阜外医院丁立刚教授带来《改良的房间隔穿刺技术》，逐步分析房间隔穿刺技术、注意事项，详细介绍常见并发症及并发症的处理，并强调如下要点：房间隔穿刺对于心脏电生理医生而言是基本技术；CS导管引导的改良房间隔穿刺技术，相对简单易学，但在房间隔穿刺过程中要严格把握步骤；房间隔穿刺的并发症虽少见，但发生时仍会危及生命，需慎之又慎；疑难病例除透视外还可借助 ICE/TOE的指导，以预防并发症的发生。

后续的讨论环节中，孙国建教授提问，穿房间隔后、造影前，12s停跳发生率较低，但心跳慢、ST段有变化、血压降低、或迷走反射等情况发生概率较高，有时穿过去后钢丝一到左房肺静脉、心房壁等，有很多病人都会出现心跳减慢，但是严重的心脏停跳较少，你感觉发生率如何？下壁导联ST段有抬高，气栓的可能性并不一定很大，感觉痉挛的可能性大一些。

丁立刚教授回应，这个情况很难确定，如果有出现明确的下壁导联抬高，考虑细栓的可能甚至其他细小的微栓子脱落的可能性还是存在。因为在平卧位的时候，右冠位置是稍偏高的，无论是哪种栓子脱落，首先影响的是右冠，不然大部分病人主要都是下壁导联，这样的情况用痉挛不是特别好解释，考虑可能还是和操作有关，尤其是导管一进入左房，在冲洗鞘管时即便很注意，还是有可能存在小的血栓或是气栓，当然在没有做造影确认的情况下，这只是推测；而迷走反射基本是在穿刺过程中发生，包括疼痛、以及刚刚提到的穿进去有些病人出现心跳慢，没有明显的ST的改变，不论是疼痛引起还是导丝进入后刺激心房壁引起的神经反射有关，这种情况，个人倾向于可能是迷走反射。

孙教授随后询问丁教授关于房间隔穿刺是否都采用标准的右前斜45°，如果类似之前幻灯片中的病例，冠状窦比较畸形，那么按照刚刚提到的穿刺方法无法进行？丁教授回应，任何方法也无法解决所有问题，如果碰到特别难穿的病例，更倾向于通过造影判断或许更好。

本场活动的最后，仍是云端手术观摩环节，此台手术由首都医科大学附属北京安贞医院王伟教授进行演示，患者为48岁男性，房颤病史半年，既往病史高血压，100-180mmHg，入院各项检查、化验指标如甲功、肝功、电解质等均无明显异常，左房前后径35mm，其他左室舒张功内径、射血分数等均无明显异常，发作心电图诊断为看起来比较正常的阵发房颤，消融策略与之前基本一致。

本台演示手术顺利结束后，本次活动圆满完成。期待与广大同道下周同一时间相约线上，持续关注房颤导管消融手术演示！

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