哪些肾病不用做肾穿刺的（又有一种常见肾病或不用肾穿刺也可作出病理诊断）

周逊 肾内科主任医师

笔者在早前的文章中曾经提到过，膜性肾病可以不用肾穿刺也可作出病理诊断。这是因为，特发性膜性肾病患者血清抗M型磷脂酶A2受体抗体（抗PLA2R抗体）阳性率约70-80%，而血清抗血小板反应蛋白7A抗体（抗THSD7A抗体）阳性率约2.5-10%，这两抗体已覆盖了绝大多数特发性膜性肾病患者。因此，就为膜性肾病不用肾穿刺也可以作出病理诊断创造了条件。我们也经常做这一抗体检测来作出临床中较为常见的膜性肾病的疑似诊断，为指导治疗及判断疗效提供依据。

而IgA肾病也是世界范围内最常见的原发肾小球疾病，它约占我国原发性肾小球疾病的45%。目前IgA肾病诊断主要依赖肾脏穿刺活组织检查，肾活检发现有IgA在肾小球系膜区沉积即可作出诊断。由于肾活检存在检查费用高，不能用于多次复查诊断，并存在穿刺后出血风险的缺点，因此寻找并探究发现简易无创可多次复查的生物标志物来诊断原发IgA肾病具有重要意义。

既往国内外相关研究发现，血清IgA水平升高与IgA肾病发病存在联系，认为血清IgA>350 mg/dL是IgA肾病的诊断标志，后来发现其灵敏度并不高，并未被广泛采纳与推广。后又有研究提出血清IgA/C3比单纯血清IgA诊断IgA肾病更有诊断价值。

近日，来自国内医疗机构的对照研究就可以说明问题。他们的研究结果为：“IgA肾病组”的IgA/C3为3.0±1.3，明显高于“原发非IgA肾病组”的 IgA/C3比值1.9±0.8。进一步研究发现，“IgA肾病组”的IgA/C3圴高于“微小病变性肾病组”的1.9±0.8、“膜性肾病组”的1.9±0.8及“局灶节段性肾小球硬化组”的2.1±0.5。而“狼疮性肾炎组”的IgA/C3为6.9±4.9，明显升高。同时还发现，IgA肾病患者经治疗后24 小时尿蛋白定量缓解，治疗前（尿蛋白未缓解）IgA/C3 与治疗后（尿蛋白缓解）IgA/C3分别为 (3.1±1.1) 与 (2.3±0.9)。

因此，通过对肾病患者进行血清IgA/C3水平检测，具有重要意义。

1.血清IgA/C3水平检测只局限于原发性肾小球疾病中诊断IgA肾病。

2.需排除继发性IgA肾病，但应结合临床及其它特异性检查，如狼疮性肾炎、乙肝病毒相关肾炎与过敏性紫癜性肾炎可出现IgA/C3明显升高。

3.如果截点定为IgA/C3≥2.1，则诊断灵敏度约为77%，特异度约为67%；如果IgA/C3≥3.2作为诊断截点，则IgA肾病诊断的灵敏度下降，但特异度升高。

4.患者的血清IgA/C3比值可作为病情转归的预测因子。经积极治疗后，IgA肾病患者蛋白尿较治疗前出现缓解，患者的IgA/C3比值也较治疗前下降，说明IgA/C3比值降低提示IgA肾病病情好转，IgA/C3比值也可作为判断病情好转与否的依据之一，同时对后续治疗具有指导意义。

5.血清IgA/C3升高也是IgA肾病发病的危险因素。

综上所述，在排除继发性IgA沉积（继发性IgA沉积的疾病可见于紫癜性肾炎、狼疮肾炎及乙肝相关性肾炎等）的情况下，IgA/C3比值在原发肾小球疾病中对IgA肾病具有诊断及鉴别诊断意义。这一血清生物诊断标志物有望替代肾穿刺活检，对IgA肾病的诊断及病情评估提供新思路。然而，目前血清IgA/C3比值仍不能完全替代肾穿刺病理活组织检查。

文章来源于作者的《肾为先》微信公众号