321空难黑匣子大概什么时候破译（321空难黑匣子已经找到）

东航321空难发生两天以后，在3月23日晚上，第一部黑匣子已经找到，目前救援人员正展开拉网式搜索，全力寻找第二个黑匣子。

一般来说，一架飞机上安装有两个黑匣子：其中一部是飞行数据记录器，用来记录发往机上电子设备的指令，可以保留断电前25小时的数据；另外一部是驾驶舱语音记录器，用来记录驾驶舱内的对话与声音，可以保留断电前2小时的音频数据。

经过鉴定，23日找到的第一部黑匣子，初步判断为语音记录器。据说找到的黑匣子外观破损严重，存储单元也有一定程度的损坏，可见事故非常惨烈。

其实黑匣子的安全标准是很高的，可以耐受3400倍的重力撞击，耐受1100℃高温1小时。同时为了便于水下搜救，黑匣子落水以后，还可以从深达6000米的水下连续30天每秒发送一次信号，而且数据至少可以保存两年。

您肯定知道，找到黑匣子的目的是为了确定空难事故的发生原因。空难发生以后，即使明知机组、乘客绝无生机，各国政府也会全力组织搜救，找到黑匣子就是在空难搜救工作的重要目标之一。

这种搜救行动，成本非常高。比如著名的MH370空难搜救工作，就耗资1.6亿美元，几乎已经接近失踪的波音777客机本身的价格。那如此费力搜索黑匣子，有什么意义呢？

众所周知，若以里程数作为计算维度，飞机是最安全的交通工具，每十亿公里的死亡人数为0.05人。根据国际航空运输协会发布的《2020年航空运输安全报告》，2020年航空旅行的致命风险平均值为0.13，即若一名旅客每天都搭乘飞机旅行，461年才可能遭遇到一次致命事故。

但是，最开始的时候，这些数字并不是这样。以美军为例，1912年，在当时仅有的14名美军飞行员中，8人死于空难，早期的军事航空学院中致死率也高达25%。一百年来，航空业的安全性取得飞跃式的进步，那是什么原因使航空业获得如此骄人的成绩呢？

答案是：航空业从不避讳失败，他们从一次次鲜血的代价中充分地吸取了教训。具体来说，他们的做法中，我认为有三条是非常重要的。

首先，航空业非常重视记录和分析。1954年，在驾驶舱内安装声音记录器的构想被提出，从此黑匣子诞生了。现在，黑匣子已经可以详细记录事故发生时飞机的状况，以及飞行员在想些什么。航空业通过这个办法，把失败变成了资料的宝库。

您可能不知道的是，航空业同时也在很多小的错误中汲取教训。比如，每当飞行员与其他飞机距离过近，或在错误的高度飞行，他们就要上交一份报告。很多飞机上的数据系统被设定为，一旦某些参数脱离正常范围就会自动发送报告。

任何数据，只要能证明现行的操作规程有缺陷、驾驶舱的设计不完善，或者飞行员的训练有不足之处，都会被小心翼翼地提取并保存下来，通过对这些数据的分析，航空业在事故发生之前消除了大量的安全隐患，这是大幅提升航空安全的关键所在。

第二，航空业充分共享与安全相关的信息。按照国际惯例，一旦有空难事故发生，调查是依照国际民航组织公约（ICAO）的规定进行。调查员独立于航空公司、飞行员工会和管理部门之外，他们会获得充足的权限，进入事故现场勘察，并对所有人证物证进行调查。

调查完成后，调查报告会对所有人公开，航空公司负有必须将报告公之于众的法律责任，全世界的飞行员都可以免费查阅相关资料。这让所有从业人员都能从失败中学习，而不限于某个机组、航空公司或国家。

第三，航空业尽量消灭遮掩错误的动机。比如，各国航空事故调查的规定中，普遍贯穿着“免于追责文化（blame free culture）”。也就是说，由事故调查员搜集的证据在法庭上不会被采纳。因此事故的利益相关方可以毫无顾忌地展开合作，也就更容易让事故的原因真相大白。

可以说，从失败中学习已经成为航空业的一种共识和文化。我们可以把这种共识称为“黑匣子思维”。

这种思维，让“失败—分析—改进—实践”成为一个闭环，在每一次的循环迭代中，航空业的制度设计渐趋完美，安全防线也一点点累积起来。

航空业在安全领域取得的成功，主要得益于他们对失败的态度。遗憾的是，并非所有的行业都能以同样的态度看待失败。事实上，在同样安全至上的医疗行业，对待失败的态度就有所不同。

2013年，《JOURNAL OF PATIENT SAFETY》（美国患者安全杂志）发表了一篇研究报告。报告中指出，每年死于可预防的伤害的患者人数高达40万。

“可预防的伤害”包括误诊、误用药品、手术中的误伤、对错误部位实施手术、输血不当、跌伤、烧伤、褥疮以及术后并发症等。

在美国，医疗事故是仅次于癌症和心脏病的第三大致死因素。那医疗行业对待这些问题是什么态度呢？

健康研究学者南希·贝林格（Nancy Berlinger）对医生讨论错误的方式做过调查，结果令人大跌眼镜。在她的著作《创伤过后》（After Harm）中这样说到：

通过对资深医生的观察，学生们发现他们的导师和领导们不但主张掩盖错误，而且身体力行，甚至对这种行为进行奖励

他们能熟练地对预期之外的结果进行狡辩，直到把“错误”变成“复杂的问题”。最重要的一点是，他们知道，不能向病人透露任何信息。

书中还描写了医生们对坦白真相的抗拒程度，以及其中一些人为掩盖真相所做的种种辩解——技术性错误、事故的不可避免性、患者不会明白、患者无须知道。

欧洲的一项调查则发现，70% 的医生同意将自己的错误公之于众，但只有 32% 的人遵守了诺言。在另一项调查里，在三家顶级医院的 800 名病人的病例中，调查人员发现了 350 多处医疗失误。而其中只有 4 处被医护人员自觉上报。

约翰·霍普金斯大学医学院教授，彼得·普洛诺沃斯特（Peter J. Pronovost）博士在 2014 年夏天出席美国参议院听证会时曾指出：

这些数字（死于医疗事故的人数）相当于每天有两架波音 747 坠毁。

换作任何一个行业，我们都绝不可能容许这么多本可避免的伤亡事件发生。

航空业和医疗业不同的失败观，造成了各自行业内安全等级进步的速度天差地别。

死亡的数字非常冰冷，但是对待死亡的态度可以有温度。就像现在，我们知道很多人在广西深山搜索黑匣子，他们进场时默哀，离场时鞠躬。而在医院，我们很少听到有人承认错误，我们听到最多的只是“对不起，我们尽力了”。

真的尽力了吗？通过对全国医疗损害责任纠纷案件进行统计分析：2021年，医方败诉案件共1516件，占比80%，与2020年医方败诉率持平。在医方败诉的原因中：

• 未尽注意义务、延误治疗，占比42%；
• 未尽告知义务，占比22%；
• 病历问题，占比10%；
• 违反医疗规范，占比8%；
• 术前评估不全，占比6%；
• 推定过错，占比5%；
• 漏诊、误诊，占比4%；
• 超执业范围，无资质，占比2%；
• 医疗产品责任，占比1%

很容易可以看出，医疗行业还有很大的改进空间。就像《薄世宁医学通识讲义》作者薄世宁博士所说的：

通过制度、流程，这一类损害（医疗事故）可以大大降低。

找到自己的黑匣子

对比航空业和医疗业，我们可以看出，进步的速度，取决于对待失败的态度。不仅对行业是如此，对企业和个人来说，也是一样的。

雷·达里奥（Ray Dalio）是世界最大的对冲基金，桥水联合基金的创始人。他在《原则：生活和工作》这本书中提到了一个工作原则：打造允许犯错，但不容忍罔顾教训一错再错的文化。

曾经公司交易部的负责人罗斯犯了一个错误。他把客户的一大笔钱就放在那里，没有执行交易。被发现时，已经给客户造成了很大一笔损失。达里奥是这样处理这件事情的：

事情尘埃落定（公司赔了钱）之后，我和罗斯一起设立了一个错误日志（我们现在把它叫作“问题日志”），要求交易员把发生的错误和不良后果都记录下来，这样我们就可以追根溯源，系统化地解决问题。问题日志现已成为桥水最强大的工具之一。

在桥水的文化中，初次犯错不会被惩罚，但是不记录问题日志会被惩罚。通过这个事件，桥水基金找到了自己的“黑匣子”——问题日志。这让公司所有的人都可以从别人的错误中学习。

正如埃莉诺·罗斯福（Eleanor Roosevelt）所说：

要多从别人的错误中吸取教训。毕竟你没那么长寿，不可能自己把所有错误都犯一遍。

成甲老师在《好好学习》这本书中，介绍了三个持续提高学习能力的技巧，其中两个来源于黑匣子思维，分别是记录和定期回顾。成甲老师在这两个方法上是下了苦功夫的。

他记录的方法是写反思日记，他每天不但在日记里记录如实记录事件的发生过程，还要记录当时的情绪、思考过程和外部环境条件，并对照当时在学习的主题进行反思。比如，在学习《高效能人士的七个习惯》时，他就对照七个习惯反思当天的工作哪里不够高效。

成甲老师还还定期对记录进行回顾，每周、每月、每年、每五年都会如此。在短期回顾时，他审视问题解决的思路，在中期回顾时，他检视基本思维方式和激发灵感，在长期回顾时，他探寻基本规律如何影响生活。

“记录 回顾”这个习惯，就是成甲老师的黑匣子。坚持这个习惯多年以后，成甲老师发现自己早已远远甩开了其他人，他感慨道：

人与人之间的差距不是来自年龄，甚至不是来自经验，而是来自对经验总结、反思和升华的能力。

成功并不难

凡是NBA的球迷都知道这么一句话：

得分靠进攻，但是赢得比赛靠防守

很多对抗型的体育项目都是如此。拿羽毛球来说，进攻固然好看，但是靠一次劈扣得分的可能性极小。通常大家都在拼消耗，每一个球的回合特别多。最后谁出现失误了，就要输掉这个球，谁体力不支了，就要输掉这场比赛。

人生是一个持续时间特别长的比赛，我们大部分时间并不需要关注"赢"这件事，只要不输就可以了。比赛进行到半场的时候，很多对手就弃权了，或者失去了比赛资格，最后剩下来的就是赢家。

所以，成功并不难，只要少犯错就可以了。那如何少犯错？使用黑匣子思维——多记录，多反思。

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