商业健康险发展分析（关于投资火热的健康险TPA）

健康险TPA正在经历投资热，吸收了今年健康险过半数的投融资。

早期TPA主要为保险公司承担贴票报销、垫付等“脏活”、“累活”。现在逐渐开始设计保险产品、做风险管理等。

医疗和保险是相对独立的两个行业，TPA是两者的纽带，既懂保险又懂医疗。

中国患者还有大量多元的医疗需求没有得到满足，更好的新药、更好的医疗服务，都需要新增一个强有力的支付方。

健康险目前支付能力只有医保的10%，但增长迅速，未来有可能成为这个新的支付方吗？

健闻君有一位朋友，刚刚换了新工作。他离开了一家很大的保险公司，加入了一家刚刚成立两年的健康险第三方服务公司。换句话说，从大甲方到了小乙方。

到了新公司，他发现，很多同事，包括老板，都是来自平安、泰康保险等公司。除此之外，也有来自阿里健康、好大夫等医疗和互联网公司。离开甲方大公司，在一家前途未卜的乙方小公司汇集，只有一个原因，用曾经的流行语来说：他们看到了风口。

风可能真的来了。他加入的这一个细分行业——健康险TPA，刚刚掀起一波投资热。

据动脉网数据，今年健康险过半数的投融资都集中于健康险TPA上。7月和8月，红杉资本中国分别领投了圆心惠保科技A轮5000万元融资，和暖哇科技1亿元天使轮融资。除了红杉，包括联想之星、百度风投、启明创投等明星VC在内的数10家投资机构，都参与到了健康险TPA行业的投资中。

TPA，即Third Party Administrator，指第三方管理公司。健康险TPA公司，即为健康保险提供第三方服务的公司。早期，健康险TPA公司主要承担贴票报销等基础工作，这些保险公司自己不愿意做的工作被称为“脏活”、“累活”。而现在逐渐诞生了提供健康服务、搭建医疗服务机构网络、设计保险产品以及帮助保险公司实现风险管理的新型TPA公司。

2015年起，百万医疗这类网红险种让更多的消费者认识了健康险，其中的医疗费用垫付服务，就是由TPA提供的。

健康险行业资深从业者宋庆泳认为，TPA投资热，确实到时间了。这背后的原因一方面是健康险规模的扩大，另一方面，是药品改革过程中药企的焦虑。

TPA是医疗和保险之间的纽带。“医疗和保险行业是相对比较独立的两个行业，而对于两个行业都比较熟悉的就是TPA公司”，明德（Milliman）精算咨询公司合伙人蒋冠军说。

那么，随着医疗服务业和健康险规模的继续扩大，两者之间能够擦出多大的火花？TPA热是真实的市场需求还是资本市场搅起的泡沫？

健康险5年涨5倍带动TPA的发展

商业健康险自1995年进入中国保险市场以来，长期保持着寿险附加产品的尴尬身份。纯保障性的健康险很难得到消费者的青睐，相反，人们更愿意购买以理财为卖点的寿险产品。

直到2014 年，“新国十条”出台《关于加快发展商业健康保险的若干意见》，商业健康险才正式被纳入国家发展战略规划，成为完善社会责任体系中的一部分。

此后，健康险保费收入开始快速增长。从2013年的1123.5亿元增长至2018年的5448.1亿元，5年时间几乎增至5倍，年复合增长率达37.13%。2019年前9个月，健康险原保费收入规模为5677亿元，已经超过2018年全年，同比增长30.9%。如果继续保持这个速度，那么最迟到2021年，将超过1万亿，差不多是医保收入的一半。

在健康险作为寿险附加产品的早期阶段，健康险几乎只提供出险理赔服务，而没有配套的健康管理服务可言。由于缺乏相关的疾病数据和人群健康数据，风险管控的难度大，健康险对于保险公司而言，一直是一门不太赚钱的生意。

根据一家健康险TPA创业公司的创始人王艳萍观察，对于健康险而言，核心竞争力在于医疗网络搭建及管理管理，健康管理能力以及风险管控能力。而整个健康险行业意识到这一点并且有所行动也仅仅是最近几年的事情，在此之前，行业更关注的还是保险的销售渠道。

业内较早对健康险的核心布局有清晰认识并付诸行动的是平安集团，2007年，王艳萍加入平安健康，负责平安健康险医疗网络部，从零开始搭建覆盖全球的中高端医疗服务网络体系。回顾平安这十几年的发展，至今已经形成了平安好医生、平安医保、平安健康、平安万家，平安检测等健康险生态布局。

但整体来说，健康险产品提供的配套服务还远远没有达到消费者的预期。

健康险规模发展太快，而保险和医疗行业互相之间存在很高的专业壁垒，大多数健康险团队还不具备自建服务团队的基础。

于是，提供健康服务、搭建医疗服务机构网络、设计保险产品以及帮助保险公司实现风险管理等新型健康险业务的TPA公司也就应运而生。

从贴票报销到风险管理，TPA如何逆袭？

健康险行业资深从业者宋庆泳说，早期健康险的下单方以公司团体为主，能分给负责贴票报销的TPA公司的不超过保费的2%-3%。

为了赚取更多的利润，TPA公司开始参与设计保险产品，反向把保险产品及服务卖给保险公司。在这一阶段，出现了一批创新健康险产品，如囊括了癌症治疗、出国服务、国外医院对接的国外癌症治疗险，与药厂和线下药店合作的靶向药和糖尿病等慢性疾病药的药品险，以及已被广泛知晓的百万医疗险中的直付垫付服务。

例如今年5月上线的“药神保·抗癌特药保障计划”，便是由腾讯旗下保险平台微保、泰康在线和PTA镁信健康联合推出。这一计划为购买者提供尚未纳入医保的抗癌特药，都是疗效显著、价格昂贵的新药。正如文章开始所说，这样的产品，一定程度上试图解决药品改革过程中药企的焦虑。

因参与保险产品设计以及医疗服务机构资源的对接，TPA公司在与保险公司的合作中，也有了更高的议价能力。

为保险公司提供医疗网络的同时，TPA公司另一个重要的任务是帮助保险公司实现风险管理。在优加健康的风险管理体系中，涵盖了从售卖保险产品到出险后保险公司的核保、理赔以及对于患者诊前诊中诊后的健康服务的全部流程。

值得一提的是，对于保险公司而言，院后专业的照护服务能够降低疾病的复发率和二次住院率，从而帮助保险公司降低赔付成本，这跟利润直接相关。

举例来讲，一组临床实验数据表明，上肢水肿、皮下积液、出血、皮瓣坏死等乳腺癌术后并发症可以通过专业的护理有效避免，实验中以传统护理方法进行术后护理的对照组中，手术后一个月内术后并发症的发生率为35%，而在专业的整体护理方法的观察组中，这一数字降低到了15%。

TPA热，是一个新的医疗支付方在崛起吗？

中国患者还有大量多元的医疗需求没有得到满足。

比如最近几年很多疗效显著的新药获批，但昂贵的价格让患者望而却步，在进入医保目录前途未卜的情况下，如果商业保险能够覆盖，那就能大大提高患者的生存期和生命质量。我们已经看到TPA参与设计的保险产品正尝试往这个方向努力。

再比如大多数人都不想排队、都想跟医生一次聊个半小时，把对病痛的疑虑一次性问清楚才好，但价格不菲，如果商保覆盖，就能获得更好的就医体验。我们也看到最近几年很多有技术、有经验的医生离开公立医院，创办医生集团或者民营医院、诊所，他们的立身之本正是比公立医院更好的体验、更优质的医疗服务。而他们所缺少的，正是在医保之外，有一个有强大付费能力的支付方。

中国第一家医生集团的创始人张强认为，医疗服务提供主要有三方：机构、医生、保险。中国是机构独大，医生和保险都缺，所以医改很难盘活。而整个体系要完善化，需要真正实现三足鼎立。张强在接受八点健闻采访时说，“等商业保险规模再大一点，就是我们医生集团真正爆发的时候”。

目前，商业保险的支付能力还比较弱。2018年，中国健康险业务赔款和给付1744.34亿元，同比增长34.72%，相当于基本医保基金总支出（1.78万亿）的10%，相当于卫生总费用（57998.3亿元）的3%。

那么，当前的TPA热，会是一个新的、强大的支付方冉冉升起的开始吗？

这又取决于一个问题：TPA热是真实的市场需求还是资本市场搅起的泡沫？

我们能够看到的是，TPA慢慢把自己从做“脏活”、“累活”的外包商，提升成了能够为健康险公司提供核心竞争力的服务商。这些新型TPA公司强调的是，他们所提供的服务“并不是可有可无的增值业务”。

投身其中的创业者对这个行业充满乐观。接受动脉网采访时，一位公司高管认为健康险TPA的潜在市场规模超过1000亿。她的判断依据是保监会2017年发布的《健康保险管理办法（征求意见稿）》，文件中提到，保险公司健康管理服务分摊的成本不得超过净保险费的20%，如果健康险收入规模超过1万亿，那么TPA分摊1000亿的蛋糕是可能的。

蒋冠军认同TPA公司的不可替代性，医疗和保险相对独立，所以“对于两个行业都比较熟悉的TPA公司，才能够认识到行业的痛点，把握住市场的机会。”

根据蒋冠军的观察，随着健康险市场规模的快速扩大以及行业对于健康险精细化管理要求的提升，部分保险公司需要第三方的管理团队提供一些专业技能支持。这些所需的技能是横跨整个价值链的，包括产品开发、风险控制、营销以及后续的理赔处理。

但是，对于TPA做健康服务的盈利模式，蒋冠军认为这些新的业务在国内尚处于早期阶段，还没有足够的数据来量化效果。

宋庆泳同样相信TPA的价值，“保险是一个连接器，将医疗服务，药品器械，康养这些连接起来，实现这些连接要依靠不同的TPA”。但他也认为TPA本身不是什么暴利行业，现在有点泡沫了。“比如我看到的健康管理公司，大部分营收几千万，很难过亿”。

医疗战略咨询公司Latitude Health创始人赵衡则认为，“（目前）只是几个小规模的投资，TPA有一定价值，但既做不出规模，也没什么利润，不是一个值得关注的投资领域。”

吴晔婷|撰稿

王吉陆|责编

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