俯卧位通气操作记录(掌握这些细节和流程)

俯卧位通气操作记录(掌握这些细节和流程)(1)

俯卧位通气如何操作,有哪些注意事项?

俯卧位通气是中、重度急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者重要的治疗措施之一,可有效改善患者氧合情况、降低病死率。

什么是俯卧位通气?

俯卧位通气指利用翻身床、翻身器或人工徒手操作,使患者在俯卧位进行机械通气。

俯卧位通气的原理

俯卧位通气作为肺保护性策略的一种手段在ICU内被广泛应用,其主要原理为有效改善通气血流比例,使背侧萎陷的肺泡复张,使肺及气管内分泌物在重力作用下得到良好的引流,以及减少心脏和纵膈对下垂肺区的压迫。

中华医学会重症医学分会重症呼吸学组制定了ARDS患者俯卧位通气治疗规范化流程,旨在促进俯卧位通气的规范化实施与管理。由医师、呼吸治疗师、护士组成团队接受规范培训,按照规范流程实施俯卧位操作,是保证患者安全所必需的。

1.操作前准备

(1)先对患者进行俯卧位安全评估(图1)

俯卧位通气操作记录(掌握这些细节和流程)(2)

图1 患者俯卧位前安全评估要点

(2)通过评估后再进行操作前准备(图2)

俯卧位通气操作记录(掌握这些细节和流程)(3)

图2 患者俯卧位前准备要点

2.俯卧位操作流程

(1)操作者站位。患者头端1位;左右肩部各1位;左右臀部各1位。

(2)物品准备。在患者身前放置一次性尿垫,吸水面朝向其会阴部;在患者胸部放置适合俯卧位高度的垫枕,垫枕上缘平锁骨;覆盖清洁床单,评估床单前后左右的适当距离。

(3)从左右两侧分别向内将覆盖的清洁床单卷紧,注意卷紧的床单能固定胸部垫枕的位置。若垫枕仍左右移动,应重新卷紧。避免俯卧位后垫枕移位,造成位置不佳而不能抬高胸部,甚至造成气管插管或气管切开管及附件(连接呼吸机螺纹管)受压,一旦位置不佳需重新调整垫枕位置。体外膜肺氧合(ECMO)管路及胸腔闭式引流管等无需卷入床单,确定导管有足够移动长度即可。

(4)再次确认翻身方向,有ECMO导管或颈部静脉导管的患者,翻身方向以导管顺位为宜,跟随头端操作者指令向左或向右移动患者,后顺势将患者翻为90°卧位。头端操作者拖住患者头部并保证各导管、导线安全。

(5)左右肩部操作者保持患者处于90°卧位,左右臀部操作者上下手换位,更换后协助固定患者体位,左右肩部操作者更换手位,以便翻转操作。

(6)换手后顺势翻为俯卧位,头端操作者将患者脸部向左或向右轻放于薄纱布垫或棉垫上,检查气管插管或气切导管有无移位、受压,注意患者头部勿太高,保持颈部处于放松位,勿牵拉。左右操作者移除旧床单,将床单及垫枕拉平,保证接触受压部位的床单、枕套平整,整理同侧导管、导线。

(7)肩部操作者再次检查垫枕是否平整,逐一轻柔地将患者双臂旋转至头部两侧呈匍匐位。

(8)整理监测导管,避免相互缠绕,重新粘贴电极导线于患者背部,有创动脉管路重新归零;评估气管插管位置是否合适、气管切开管及呼吸机管路是否受压;评估患者面部受压部位皮肤情况,及时缓慢轻抬患者头部以减压;评估ECMO导管血流情况;评估引流管是否妥善固定,若引流通畅,恢复重力或低负压引流。

(9)俯卧位翻回仰卧位,除不需要准备翻身垫以外,评估及操作步骤与前基本一致。

细节管理

1.通气时间俯卧位通气复张肺泡具有时间依赖性,目前俯卧位通气持续时间尚有争议,建议不小于12h。

2.俯卧位期间:俯卧位30min、4h及恢复仰卧位前复查血气分析;严密监测生命体征(心率、心律、血压、呼吸、血氧饱和度)。

3.为确保能达到俯卧位通气的最佳效果,应使患者腹部有空间移动。用缓冲垫支持患者身体的几个主要部分,包括头部、胸部、髂部及小腿部分,以确保其腹部能够上下移动,达到最佳的通气效果。支撑垫放置不当可致腹内压增加、下腔静脉受压而引起低血压。

4.皮肤护理:俯卧位时足背、足趾、膝关节、会阴、胸部、肩关节、耳、前额等部位受压容易产生压力性损伤,应2~4h更换头部和肢体的位置;在腹侧垫软枕,在易受压部位使用减压贴保护;眼部可以使用水枕,眼部血肿或水肿严重时可用凡士林纱布湿敷;针对男性患者,应特别注意保护其阴囊,可将患者髋部垫高,使阴囊悬空,避免受压;如患者出现大小便失禁情况,须及时清理大便,避免造成患者会阴及肛周皮肤损伤,大便失禁患者可使用俯卧位通气专用大便收集器。

5.胃肠道及营养管理:由于俯卧位通气患者通常会使用镇静、镇痛药物,所以大部分患者多伴有胃肠动力减弱,易出现胃潴留等现象,但并非俯卧位患者就不能够进行肠内营养支持。研究表明,胃肠道功能正常患者,在俯卧位时可以以20~30ml/h的速度经空肠管泵入营养制剂,最高速度不超过50ml/h,可有效减少俯卧位患者营养支持时胃潴留的发生。

6.停止俯卧位通气的指征:①俯卧位通气有效:通气的支持条件PEEP(呼气末正压通气)≤10cmH2O,FiO2(吸入气中的氧浓度分数)≤0.6,改为仰卧位至少4个小时后查动脉血气分析,PaO2/FiO2>150mmHg(20kPa);②俯卧位无效:俯卧位1小时后,PaO2升高<10mmHg(1.33kPa);或者两次俯卧位后,和仰卧位相比,PaO2/FiO2>150mmHg(20kPa);③一旦出现心脏骤停、严重的血流动力学不稳定、恶性心律失常、气管导管移位等危及生命的情况时应立即结束俯卧位。

参考文献:

[1]中华医学会重症医学分会重症呼吸学组.急性呼吸窘迫综合征患者俯卧位通气治疗规范化流程[J].中华内科杂志 ,2020.59(10):781-787.

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[3]徐燕,孟玫,刘娇,等.危重型新型冠状病毒肺炎患者俯卧位通气实操流程[J].中华危重病急救医学,2021,33(4):393-398.

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