儿童消化不良会不会肚子疼（儿童功能性恶心）

对儿童来说，任何疼痛的经历可能都会对其自身有效处理和适应疼痛的能力产生重要影响，并最终影响儿童的正常功能和发育。

当存在危险因素或保护因素不太有效时，儿童会出现适应不良的反应，进而导致慢性疼痛状态。

本文将讨论：

7.功能性恶心和功能性呕吐；

8.功能性消化不良；

9.肠易激综合征；

10.腹型偏头痛；

11.功能性腹痛—非其他特指。

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7 功能性恶心和功能性呕吐

定义

恶心是一种常见的症状，被描述为一种想要呕吐的不适感，常位于上腹或喉部。呕吐是随着胃肠道和胸腹壁肌肉的收缩，将上消化道内容物强行排出；该症状应与反流或反刍相鉴别，反刍是指内容物不费力地进入口腔。

流行病学

在基层医院、消化科门诊或社区中，单纯恶心或呕吐的患病率不明确。

病理生理

儿童功能性恶心和功能性呕吐的病理生理机制尚不明确。部分患儿同时存在自主神经症状，如出汗、晕厥、面色苍白和心动过速。一些父母描述他们的孩子仅在晨起出现恶心，并观察到如果其“睡过头了”，则不会出现恶心。

临床评估

在考虑功能性原因之前，应该排除引起恶心和呕吐的器质性原因。血清学评估包括血清电解质、钙、皮质醇和甲状腺激素水平。在复发性呕吐病例中，应注意排除肠梗阻和动力相关疾病（如胃轻瘫和假性肠梗阻）。当儿童无明确胃肠道病因但反复出现呕吐时，需考虑中枢神经系统相关疾病（如脑肿瘤），尤其是发生在清醒状态的呕吐，或伴随头痛、视觉障碍、内分泌异常或行为改变时。对功能性恶心和功能性呕吐的患儿应该考虑做心理评估，因为两者可能与应激性社会处境有关。

功能性恶心的诊断标准包括：以令人不适的恶心为主要症状，每周至少出现2次，通常与进食无关；不总是伴随呕吐；经适当评估，恶心不能完全用其他疾病情况来解释。功能性呕吐的诊断标准包括：呕吐发作平均每周1次或更多；无自行诱发的呕吐，不符合进食障碍或反刍的诊断标准；经适当评估，呕吐不能完全用其他疾病情况来解释。

治疗

对儿童单纯的功能性恶心和功能性呕吐（伴或不伴恶心），目前尚无特异的治疗建议。认知行为疗法和催眠疗法已成功应用于重度恶心患者。赛庚啶已被成功用于治疗儿童功能性消化不良伴恶心。胃电刺激已用于治疗儿童难治性消化不良（包括恶心）。

8 功能性消化不良

定义

消化不良描述了上消化道不适，包括各种症状的组合，如上腹痛、餐后上腹饱胀、早饱感、腹胀、恶心、嗳气和呕吐。这些症状缺乏器质性的病因或异常，导致生活质量明显下降。

流行病学

约1.4%的儿童报告至少每周1次上腹痛或不适，而5%～10%的健康青少年报告消化不良症状。

病理生理

功能性消化不良（FD）是一种具有不同潜在病理生理异常的异质性疾病。目前，解释FD症状的假说包括胃动力功能异常、中枢或外周敏化导致的内脏高敏感、低度炎症和遗传倾向。相对于胃排空延迟，快速胃排空可能更容易导致FD症状，尤其是餐后不适综合征。十二指肠对胃酸、脂肪和各种蛋白质敏感性的增高在FD中起到一定作用。牛奶过敏儿童胃内的早期神经免疫相互作用与胃肌电活动异常相关联，而后者与消化不良症状相关。

FD患儿通常表现为明显的焦虑，生活质量明显下降。有受虐史的儿童出现FD的风险增加。家庭的影响表现为环境因素和心理因素间一种复杂的相互作用。

临床评估

在儿童中诊断FD是极具挑战性的，因为如果没有足够的血清学和影像学检查，做出该诊断非常困难，而且看护人认为这个诊断难以理解和接受。在儿童FD评估时，如果没有报警症状不推荐上消化道内镜检查，其中报警症状包括消化道失血（如病史、体检和粪便潜血）、吞咽困难、持续呕吐或右上腹痛、夜间痛、消化性溃疡家族史或体重下降。

诊断标准指出怀疑FD的患儿必须包括以下1项或多项症状，至少每月4次，且诊断前症状出现至少2个月：餐后饱胀感；早饱感；与排便无关的上腹痛或烧灼感；经过适度的评估后，症状不能完全用其他疾病情况来解释。

FD分为两种亚型。餐后不适综合征包括令人不适的餐后饱胀不适或早饱感，以致不能完成平常餐量的进食。上腹痛综合征的特点是令人不适的疼痛或烧灼感，局限于上腹部，不广泛，也无其他腹部或胸部疼痛，在排便或排气后无减轻。

治疗

FD治疗的关键原则仍然是支持疗法。应避免特殊的可能加重症状的食物（如含咖啡因食物、辛辣食物和高脂饮食）和非甾体抗炎药（NSAIDs）。心理因素会加重疾病的严重程度。H₂受体拮抗剂（H₂RAs）和质子泵抑制剂（PPIs）能够减少一些患者的功能性疼痛。小剂量的三环类抗抑郁药（TCAs）（如阿米替林和丙米嗪）可能缓解症状。如果条件允许，可使用促动力剂如西沙比利和多潘立酮。对于药物治疗效果不佳的FD患儿，胃电刺激可能是不错的选择。

9 肠易激综合征

定义

肠易激综合征（IBS）是一种表现为腹部不适或疼痛与排便异常相关的功能性疾病。

流行病学

儿童IBS的全球患病率：在美国为1%～3%，哥伦比亚为4.9%，而斯里兰卡为5.4%。

病理生理

基于成人的研究，认为IBS是一种脑-肠轴异常的疾病。遗传因素在IBS的发病中起一定作用，但本病是多种基因-环境相互作用的多因素疾病。

痛觉过敏和胃肠动力因素被认在IBS发病中起关键作用。IBS患儿存在内脏高敏感和躯体痛觉过敏，而这与社会心理因素不相关。急性胃肠炎是发展为IBS的潜在先兆。肠道微生态环境的改变可能与腹痛症状和粪便性状相关。研究发现IBS患儿在进餐后出现直肠收缩张力的下降。关于心理因素在IBS 中作用的研究发现，IBS和功能性腹痛—非其他特指患儿间，心理疾病方面几乎没有差异，即便有差异也极小。IBS患儿出现焦虑和抑郁的风险增高。心理疾病既可能是腹痛的原因，也可能是腹痛的结果。腹痛和心理疾病同时存在，可能预示着长期预后不良，包括慢性疼痛和（或）心理疾病可持续至成年以后。

临床评估

典型的IBS症状侧重于粪便性状的改变，因此详细的病史和体格检查可能提示功能性便秘的诊断而非IBS。应该考虑潜在的肠道感染，初始检查应该包括粪便培养、粪便虫卵和寄生虫及难辨梭菌毒素测定。仔细询问饮食史，包括容易诱发粪便性状异常的食物成分；如果条件允许，应该进行乳糜泻相关检查。IBS患儿患乳糜泻的风险增加。在儿童，吸收不良（如乳糖、果糖）和IBS症状相似，可能是难以解释的腹痛和内脏高敏感的病因之一。IBS应该与炎性肠病（IBD）进行鉴别，其中IBS没有报警症状（如血便、贫血、体重下降）。

尽管便秘型IBS（IBS-C）是最常见的亚型，但腹泻型（IBS-D）和混合型（IBS-M）也很常见。

治疗

儿童IBS的治疗应根据患儿临床表现、心理社会环境因素、潜在的病理生理机制和共病情况来制订合理方案。治疗目标和预期应在患者初诊和以后的随访时进行讨论。几乎所有的IBS治疗建议都来源于成人研究。

饮食剔除，包括限制或剔除可酵解的低聚糖、双糖、单糖和多元醇（FODMAP）饮食，可能有利于缓解IBS患儿的症状，因为这种治疗策略已经使成人IBS患者症状得到了改善，尤其是减轻了腹痛症状和减少了排便次数。增加膳食纤维在成人和儿童IBS患者中都是一个有争议的话题。药物治疗选择包括膨松剂、解痉药和抗抑郁药；但是这些治疗药物几乎都是在成人中被研究，并且后两类药物在儿科患者中可能有副作用。行为疗法对儿童IBS的治疗可能有帮助，尤其是注重应对技巧、减轻压力和治疗焦虑和抑郁。

10 腹型偏头痛

定义

腹型偏头痛的特点是剧烈的、阵发性腹痛，腹痛持续时间短，发作间隔通常为数周至数月，伴随自主神经症状并影响日常生活。

流行病学

腹型偏头痛的患病率在1%～23%。最近一项研究纳入了功能性腹痛病而未诊断腹型偏头痛的患儿，这些患儿报告了腹型偏头痛伴随着较多的重叠症状，包括恶心（73%）、厌食（47%）和头痛（42%）。

病理生理

腹型偏头痛与周期性呕吐综合征和经典的偏头痛存在共同的病理生理机制，均表现为自限性、发作性、固定模式及发作间期无症状等特点。诱因包括应激和疲劳，相关症状包括厌食、恶心和呕吐，缓解因素包括休息和睡觉。儿童腹型偏头痛和周期性呕吐综合征均可能在成年后发展成偏头痛。

临床评估

准确的诊断应该从详细的病史采集和体格检查开始。非特异性的前驱症状支持该诊断，包括行为或情绪变化、畏光及类似偏头痛的血管舒缩症状。腹痛通常为钝痛而非绞痛，可能位于脐周、腹中线或难以定位，不放射。患者可存在呕吐，但严重程度和发作频率低于周期性呕吐综合征的患儿。心理应激、身体疲劳和晕车经常诱发腹痛发作。

诊断评估可能需要排除间歇性小肠梗阻或尿路梗阻、复发性胰腺炎、胆道疾病、家族性地中海热、代谢性疾病（如卟啉病）及精神疾病。可根据症状和对潜在器质性疾病的怀疑程度选择相应检查。

治疗

由于与经典偏头痛的共病率高，怀疑腹型偏头痛的患儿应该采取多学科治疗措施。治疗计划的制订取决于腹型偏头痛的发作频率、严重程度及疾病对患儿和家庭生活的影响。治疗建议包括：安慰患儿和家长（症状发作并不威胁生命）；避免可能的诱发因素和应激；为避免频繁发作和致残性发作而给予预防性药物治疗（如阿米替林、普萘洛尔、赛庚啶、舒马曲坦）。

11 功能性腹痛—非其他特指

定义

如前文所述，罗马Ⅳ中的功能性腹痛—非其他特指（FAP-NOS）代替了罗马Ⅲ中的功能性腹痛（FAP）和功能性腹痛综合征（FAPS）。FAP-NOS是指在儿童和青少年中发生的腹痛，病程≥2个月，症状不符合IBS、功能性消化不良或腹型偏头痛的诊断标准。腹痛不能用其他疾病情况来解释，但可以与其他疾病情况（如炎性肠病或食物过敏）共存，而且疼痛不只是在生理情况下出现（如进食、月经期）。

流行病学

35%～38%的小学生每周报告腹痛，其中仅1/3符合功能性肠病的诊断标准。只有2%～3%的腹痛儿童寻求医疗帮助，但腹痛仍是儿童转诊至儿童胃肠专家门诊和急诊的主要原因。

病理生理学

已经提出许多FAP-NOS可能的病因，包括内脏高敏感、胃动力改变、饮食和心理因素。最常见的理论认为这些因素之间存在重叠。FAP-NOS 的患儿可以出现胃的各种异常情况，仍需要更多的研究明确这些异常与疼痛发生的关系。儿童如何应对疼痛可能会影响功能性疾病的转归。灾难化认知会增加日后功能性肠病和心理障碍持续存在的风险。父母的心理因素也会影响功能性肠病患儿的转归，包括失能、反复就诊和症状持续及恶化。

临床评估

FAP-NOS的诊断不应是一个排除性诊断，现在有特殊的标准。诊断标准必须符合发作至少每月4次，症状出现至少2个月且包括：

1. 发作性或持续性腹痛，不只是在生理情况下出现（如进食、月经期）。

2. 不符合肠易激综合征、功能性消化不良或腹型偏头痛的诊断标准。

3. 经适度的评估，腹痛不能完全用其他疾病情况来解释。

FAP-NOS患儿经常报告胃肠外非特异性的躯体症状，通常无需实验室或放射影像学评估。为了让家长放心，可以安排少量的诊断性检查。对疑诊FAP-NOS患儿推荐做什么样的检查，尚无基于循证的指南。专家意见是，应做有针对性的有限检查，避免过度解释一些轻微、无临床意义的结果。

治疗

治疗功能性肠病的一些临床试验反复验证了解痉剂和抗抑郁药的有效性，但这可能不适用于儿童，因为儿童人群中的研究非常有限。行为治疗仍然是本病治疗的基石。虽然大多数儿童在进餐或进餐后出现症状，支持饮食疗法的证据级别仍很弱。目前尚无数据支持FAP-NOS患儿饮食中剔除麦胶或其他FODMAP成分对治疗有效。

总结

• 大多数婴儿反胃在出生后第1年自愈，无需抑酸治疗。

• 周期性呕吐综合征的诊断依据为2次或2次以上阵发性不停地呕吐，间隔数周至数月，每位患儿有固定的发作模式，呕吐发作间期可恢复至基线健康状态。

• 对于大多数婴儿腹绞痛的患儿，治疗的目标不是“治愈腹绞痛”，而是帮助看护人度过婴儿成长的特殊时期。

• 营养因素在功能性腹泻的发病中起关键作用，有报道患儿摄入了过多的果糖、低聚糖和高渗液体。

• 对于功能性便秘患儿强制排便训练会导致看护人和患儿之间出现“权力之争”，这会对解决问题产生负面影响。

• 认知行为治疗可能在儿童功能性恶心和呕吐的治疗中起作用。

• 怀疑FD的患儿必须存在1个或1个以上症状：餐后饱胀感；早饱感；与排便无关的上腹痛或烧灼感；经过适度的评估后，症状不能完全用其他疾病情况来解释。

• IBS患儿出现乳糜泻的风险增高。

• 由于与经典偏头痛的共病率高，怀疑腹型偏头痛的患儿应该采取多学科治疗 措施。

• FA-NOS指儿童和青少年中发生的腹痛，症状出现2个月以上，不符合IBS、功能性消化不良或腹型偏头痛的诊断标准。

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三部分，十二章

第一部分：主要介绍功能性胃肠病在基层医院的诊治策略以及“以患者为中心”的诊疗理念。

第二部分：系统并提纲挈领地介绍了功能性胃肠病罗马Ⅳ标准中功能性食管病、功能性胃十二指肠疾病、功能性肠病、功能性肛门直肠疾病、儿童功能性胃肠病以及中枢介导的胃肠道疼痛病。

第三部分：补充介绍了功能性胃肠病的多维度临床资料剖析及多元文化特征。

附文中列出了详尽的功能性胃肠病罗马Ⅳ诊断标准。

本书译校人员

4

北京协和医院内科多位医生

主审方秀才

主译 李晓青 费贵军

译者（按姓氏汉语拼音排序）

柏小寅 北京协和医院内科

方秀才 北京协和医院消化内科

费贵军 北京协和医院消化内科

樊文娟 北京协和医院内科

李晓青 北京协和医院消化内科

陆 佳 北京协和医院内科

沙 悦 北京协和医院普通内科

魏 薇 北京协和医院内科

张晟瑜 北京协和医院消化内科

罗马Ⅳ系列著作：

科学出版社赛医学（sci_med）

科学出版社医药卫生分社订阅号

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