预防接种常识（实用预防接种知识要点）

编著/黄唐预防接种是疾病控制工作中一项很重要的环节，看似简单，实际牵涉到方方面面本文主要论述的是在实际工作中会遇到的问题，比如如何确定接种对象，该不该接种，能不能接种以及一些疫苗基本理论知识，如何向家长解释一些常见的问题，今天小编就来聊一聊关于预防接种常识?接下来我们就一起去研究一下吧!

预防接种常识

编著/黄唐

预防接种是疾病控制工作中一项很重要的环节，看似简单，实际牵涉到方方面面。本文主要论述的是在实际工作中会遇到的问题，比如如何确定接种对象，该不该接种，能不能接种以及一些疫苗基本理论知识，如何向家长解释一些常见的问题。

本文的出发点是方便广大基层接种人员对相关知识有个最基本的掌握，能解决日常工作中会遇到的实际问题。由于作者水平有限，难免会出现错误和不当的论述，欢迎大家批评指正。

文章主要从以下几个方面进行论述，第一部分疫苗的基本知识，第二部分接种的基本知识，第三部分如何确定接种对象，第四部分常见疫苗接种有关知识，第五部分不良反应分类。

一、疫苗的基本知识

以前把用细菌制成的疫苗叫菌苗，把用病毒制成的疫苗叫疫苗，现在疫苗的的生产越来越复杂与多样化，所以统称都叫疫苗。

根据不同的分类方法，可以对疫苗进行分类。 现代疫苗分类一般是以其成分来分的，有灭活或杀死整个细菌或病毒颗粒的死疫苗，有将整个成分处理后的减毒疫苗，有用主要起抗原作用的细菌或病毒的某个部位的亚单位疫苗，有以细菌或病毒某些部分（蛋白质、多糖或多糖与蛋白质结合）制成的疫苗，也有人工合成某些多肽、核酸疫苗等。

目前疫苗主要分以下几种：

（一）预防性疫苗

1、全菌体或整个病毒颗粒疫苗

（1）死疫苗

细菌类：霍乱、伤寒、副伤寒、百日咳、致病性大肠杆菌、钩端螺旋体等；

病毒类：脊髓灰质炎、斑疹伤寒、狂犬疫苗、甲肝、森林脑炎、日本脑炎、流感、艾滋病等；

（2）活疫苗

细菌类：布氏杆菌、鼠疫、卡介苗、伤寒、痢疾、霍乱、大肠杆菌等；

病毒类：麻疹、脊髓灰质炎、腮腺炎、乙型脑炎、日本脑炎、黄热病、水痘、腺病毒、甲肝、流感、轮状病毒、登革热、细胞瘤病毒、HIV等。

2、亚单位和重组疫苗

（1）蛋白质类：白喉、破伤风、百日咳、乙肝、炭疽、HIV、疟疾、钩虫、李氏曼原虫、乳头状瘤病毒、甲群链球菌、淋球菌、致病性大肠杆菌、幽门弧菌等；

（2）多糖和结合疫苗：嗜血流感杆菌、流脑、乙群链球菌、葡萄球菌、肺炎球菌、伤寒、痢疾、淋球菌、克雷伯氏菌等；

3、DNA疫苗：痢疾、钩虫、血吸虫、结核、乳头状瘤病毒等；

4、多肽疫苗：口腔感染链球菌、疟疾等。

（二）治疗性疫苗：治疗用的卡介苗、治疗用的乙肝疫苗、各种肿瘤疫苗（免疫毒素、多肽）、乳头状瘤病毒、麻风等。

（三）避孕疫苗：抗性激素疫苗、抗精子疫苗、抗卵子、抗绒毛激素等。

实际工作中常见的是减毒活疫苗、灭火疫苗、基因重组疫苗和多糖结合疫苗。一般来说，活疫苗免疫效果更好，但安全性差一些，灭活及其他改造类疫苗则相反。

二、接种的基本知识

疫苗有多种接种途径，不同的途径，注意事项也不一样。

（一）口服。口服是最简单的接种方式，有丸剂、滴剂、水剂、喷雾剂等（这里暂时把喷雾剂也列为口服制剂）。接种技术要求相对简单，主要应注意与饮食的时间间隔，不要影响疫苗的吸收。活疫苗还要注意送服方式，避免杀死疫苗。

（二）注射。分肌内、皮下、皮内注射。

肌肉注射时针管要回抽一下，避免把疫苗注射到血管里。皮下注射时把握好进针的角度和深度，避免变成肌肉注射。一些疫苗需要通过皮下缓慢吸收，以达到最佳免疫效果。如果变成了肌肉注射，会加快疫苗的吸收与代谢。皮内注射技术要求相对高一些，记住技术要领，有时反而更容易把控。　　　

在注射疫苗时，一定要注意疫苗的温度和推针的速度。疫苗一般都是刚从冰箱或接种箱里拿出来，与室温有一定的差距，特别是夏季。如果立马把药液抽出来注射到人体内，局部冷刺激将会影响到疫苗的吸收，会增加接种部位出现红肿的可能性。最好的方式，就是把疫苗握在手心里暖和片刻后再接种。当然实际工作中，如果等候人群过多，必然会影响到工作效率，但是利大于弊。

三、接种对象的选择

就是什么人可以接种，什么人暂缓接种或不能接种。一般常见的情形大家都知道，但在实际工作中，会碰到一些形形色色的情况，要当机立断决定能否接种，就需要平时知识积累以及科学判断。

首先，我们要把握一个原则。疫苗接种本质上是一个免疫反应过程，会影响机体免疫反应的因素都要注意。反之，不会影响机体发生免疫反应的因素，一般都可以接种。

常见的几种情形判定

（一）新生儿黄疸：生理性黄疸，卡介苗应在出生48小时后接种，病理性黄疸暂缓所有疫苗的接种。

（二）蒙古斑（青色胎记）：可以接种。

（三）脐疝：一般都可以接种，注意接种时孩子哭闹引起腹压升高。

（四）肛周脓肿：活疫苗暂缓接种，其他疫苗可以接种。

（五）婴儿湿疹：发作期暂缓接种。

（六）先天性心脏病：此种情形较为复杂，理论上，该病患者更应及早接种疫苗，产生有效的免疫屏障。

不能接种疫苗的情形：

1、复杂性先天性心脏病；

2、伴有心力衰竭、缺氧、肺动脉高压并发症；

3、超声心动检查右向左分流；

4、正在接受先天性心脏病相关药物治疗。

如果生长发育良好、无临床症状、手术一期治愈后，复查无异常，且无疫苗接种禁忌症的，可以接种疫苗。

（七）中耳炎：发病期暂缓接种；

（八）脑瘫：一般可以接种；

（九）维生素K缺乏症不可接种乙肝疫苗。

四、常见疫苗接种的有关知识

（一）卡介苗

目前学术界对卡介苗预防肺结核的效果一直存在着争议，但比较一致的意见还是有效的，尤其是对儿童粟粒型肺结核和结核性脑膜炎有很好防控效果。争议的焦点主要集中在预防成人肺结核上，因而我国取消了儿童7周岁复种卡介苗。疫苗免疫效果的缺陷，是我国肺结核发病居高不下的原因之一。

日常工作中，最常碰到的问题就是卡介苗什么时候接种最好？

目前在我国，正常情况下，一般是在新生儿出生后12-24小时内接种。但是在实际工作中，常常会因为种种原因错过了这个时间段，有些家长就会很纠结这个问题，强调一定要在这个时间接种就最好，其他时间段接种就不好。

对于这个问题，我是这样理解的。国家规定的操作程序，指的是一般情况，但不是在任何情况下都非得严格执行这样的程序。一般来讲，在一个月之内接种卡介苗都是符合规定的。如果儿童在一周岁内未接种，可以进行补种。超过一周岁，就没有必要接种了。

实际工作中，常会碰到母亲是乙肝病毒携带者，那么新生儿在出生24小时内就要接种三针疫苗，乙肝疫苗、乙肝免疫球蛋白、卡介苗。考虑新生儿的耐受性，暂缓卡介苗的接种是完全可以的，但三针同时接种，也是符合相关要求的。

有些机构曾做过相关研究发现，对出生72小时、6周和12周的儿童注射卡介苗进行效果分析，发现出生12周注射卡介苗的效果最好。对于这样的报道，我们只能参考而已。因为这样的研究，只是揭示存在的一种现象的可能，研究的科学性以及数据分析时是否存在显著性的差别，都是值得商榷的。还有就是要有更充分的资料重复上述结果，才会有实际的意义。在实际工作中，有许多人把一种理论或观点，甚至是一篇学术论文，运用到工作中，这是十分有欠妥当的。

（二）乙肝疫苗

在日常乙肝疫苗接种工作中，经常碰到的问题就是父母是乙肝病毒携带者的小孩怎么打乙肝疫苗？

这里分三种情况，一种是父亲是阳性，母亲是阴性。第二种是父亲是阴性，母亲是阳性。第三种是父母亲都是阳性。现实中，第二种情况比较多见，因为有些人只知道母亲的情况，父亲要么是阴性，要么根本就不清楚是阴性还是阳性。我们暂且就先分析第二种情况。

第二种情况就涉及到乙肝的一个重要传播方式—围产期传播。

母婴围产期传播有两种情况，一是母体在怀孕晚期患急性肝炎，其婴儿HBsAg阳性率可高达60-70%，但这种情况比较少见。最常见的是第二种情况，母体是无症状HBsAg携带者，这种传播给婴儿的几率，欧美为10%，中国是60%。可见，不采取相应措施，这种传播几率是很高的，危害很大，是HBsAg携带率高发地区有大量携带者存在的主要原因。

在围产期内（分娩前28周到婴儿出生6周），母体把HBV传给婴儿，可以分三个阶段。一是宫内感染，指在怀孕时母体通过胎盘把病毒传染给婴儿，仅占5%，这是乙肝疫苗无法预防得到的。二是在产程中传播，占60%。婴儿转为阳性多在2-4月龄，与乙肝潜伏期相符，有理由认为是在分娩过程中感染病毒。三是有少部分在6月龄以上才转阳，可认为是在出生后才感染到的，与哺乳等密切相关。

围产期传播机率与母体"二对半"和HBV-DNA浓度密切相关。HBV-DNA阳性的产妇所生婴儿明显高于HBV-DNA阴性的产妇。同时伴有HBeAg阳性的产妇所生的婴儿9O%以上会成为HBsAg携带者,其中这里面有60%会成为持续携带者，40%为一过性的。HBeAg阴性的母亲所生的婴儿只有31%会成为携带者。伴HBeAb阳性的有10-20%会成为携带者。同时也与HBsAg的滴度有关，当母血中HBeAg的滴度分别为1：32、1：128、1：256、1：512时，婴儿的阳性率分别为22.2%、50.0%、65.2%、88%。HBeAg滴度高，实质是血液中病毒DNA量越大。与分娩方式也有一定的关系，有数据表明自然分娩感染率要高于破腹产，但这只是研究意见，不好用于实践。

现在，我们来谈谈第一种情况，也就是父婴传播。

父婴传播，机理很复杂，目前也不是完全清楚，但它的传播意义并不大。有研究表明，男性乙肝患者的精液中，可以检测到乙肝病毒的DNA，精液也的确能传播乙肝。带有乙肝病毒的精子进入卵细胞，如果病毒呈游离状态，没有被排斥，在子细胞中可以进行复制，这也许就是父婴传播的一种机制。但已经整合到精子头部染色体的病毒，是不能进行复制的，这部分就失去传播的意义。除此之外，丈夫可以通过精液或其他方式把乙肝传播给妻子，妻子再传播给婴儿，也可以是妻子传给丈夫，然后“家庭聚集”，这也是父婴传播的另一种方式。后面的情形的就出现了第三种情况，父母都是阳性。第三种情况还包括父母双方各自先前就感染上乙肝病毒了。

第一种情况，婴儿可以只接种乙肝疫苗。但在产生有效保护抗体之前，父亲尽量不要把病毒传染给婴儿。

第二、三种情况，婴儿除全程接种乙肝疫苗外，还应接种乙肝免疫球蛋白。具体方法如下：

如果是所谓的“小三阳”可以在出生24小时内，注射一针乙肝免疫球蛋白，同时在另一手注射一针10ug的乙肝疫苗，然后按1、6接种完疫苗。如果是“大三阳”，在0-1月之间的15-30天之内，注射第二针乙肝免疫球蛋白。其他同上，也就是说在注射一针疫苗和免疫球蛋白后的15-30天内再注射一针免疫球蛋白，然后按程序打完剩下的疫苗。

在疫苗与免疫球蛋白联合使用中，虽然有资料表明两者联合使用效果不受影响。但我还是倾向于在24小时注射一针免疫球蛋白，不要注射乙肝疫苗，再在15-30天注射第二针免疫球蛋白，同时或过15-30天注射第一针乙肝疫苗，然后1、6接种后两针。

有条件的母亲可以做HBV-DNA定量测定。有资料表明，当病毒载量＞108 copies/ml时，上述方法很有可能失败。这里原因很复杂，有可能病毒载量高的母亲在宫内就已经把乙肝病毒传染给婴儿了，对宫内感染，疫苗和免疫球蛋白几乎是无效的。也有可能是量太大，导致阻断失败。但不管怎么样，对于这样的母亲和婴儿，只能用其他的方法。比如有人用抗病毒药物，使母体病毒载量降到一定数值以下，但这样做的利弊目前还在研究中。还有就是凡事很难做到十全十美，这种已经很低的失败率，就是我们要承受的现实，只能是尽力减少，不能完全可控。但这样，已经可以大大地减少乙肝的传播了。

还有一个问题就是关于母体在怀孕晚期是否要接种成人用的乙肝免疫球蛋白，这是目前争议最大的。先前我是支持这么做的，第一，免疫球蛋白是抗体，危害很小。第二，有60%的传播发生在分娩的产程过程中，如果能清除母体血液中的病毒，将大大降低在产程中的感染。但是我现在我改变我的观点，我持中立的态度。把情况向当事人说明，由他们自己拿主意。主要原因是，一、没有明确的资料指出，免疫球蛋白能把母体血液中的病毒清除到何种地步，真正能中和掉病毒吗？二、如果母体的病毒载量不是很高的话，出生后婴儿用疫苗和免疫球蛋白就能达到令人满意的效果，何必费钱又要承担未知的风险。毕竟病毒载量很大的母亲，比例不是很大。三、就是未知的风险，免疫球蛋白的安全性，是否会导致免疫逃逸株。正因为未知，所以更令人担心。

最后还有一个问题，不管母亲是大三阳还是小三阳，所生的婴儿接受了疫苗和免疫球蛋白联合免疫，提倡她们进行母乳喂养。原因很简单，母亲病毒载量低，有能力阻断其传播。确实病毒载量很高，婴儿出生时检测未感染，那就不要母乳喂养。但现实中做病毒载量的母亲很少，做检测的婴儿也少。在没有检测的情况下，还是可以母乳喂养。

（三）脊髓灰质炎疫苗

脊髓灰质炎疫苗主要有灭活疫苗和减毒活疫苗两种，灭火疫苗缩写IPV，采用的是肌肉注射。基础免疫共4针，美国采用的是分别在2月、4月、6-18月、4-6岁接种。95%以上的人可以产生有效的抗体保护，并且使用后不会引起麻痹，安全性高，无VAPP（疫苗相关性麻痹型脊髓灰质炎病例），免疫效果稳定、高效、持久。可以在免疫缺陷症或正在接受免疫抑制治疗的病人中使用。对热稳定，可以在热带和亚热带使用，并可加入联合疫苗中。主要缺点是缺乏肠道免疫，无群体免疫，因此野病毒仍可以在接种者肠道中繁殖，不能阻断野生病毒的传播。生产厂家少，价格昂贵。

减毒活疫苗缩写OPV，采用口服。基础免疫共3针，我国采用的是分别在2、3、4月龄，4岁时加强1针。 服用方便，价格低廉。能同时产生体液和局部免疫（肠道免疫）及群体免疫。疫苗病毒可在血清中产生特异性的IgG抗体，使野病毒被阻滞或中和，使其不能传至中枢神经系统。同时疫苗病毒能在肠道中复制，并可由受种者将疫苗病毒传播至社会或家庭中的接触者，构成“自然接种”，能中断野病毒在外界环境中的传播。主要缺点是OPV者排出的子病毒可能朝着对神经有毒力的方向返祖，而引起VAPP，大约每发放300万人份疫苗，会出现1例VAPP。对热稳定性差，需要严格冷藏。影响因素较多，免疫缺陷者禁用，呕吐和腹泻者暂缓使用。

总之，IPV和OPV的效果都比较理想。目前WHO仍把OPV作为儿童基础免疫的首选疫苗，但同时认为，无论是OPV还是IPV，只要正确使用，都能达到控制和消灭脊髓灰质炎的目的。虽然IPV在发达国家使用的多一些，发展中国家基本上是使用OPV，但不应该把它们贴上好与不好，富人与穷人的标签。

而在实际工作中，可以把这两种疫苗结合起来使用，扬长避短，欧洲有些国家就是这么做的。采用的方法是2针次的IPV和2剂次的OPV。可以在2、4月龄分别注射一针IPV，在6月龄口服1剂OPV，在4岁时加强1剂OPV。目前我国也已经开始了这种混合接种模式。

（四）百白破疫苗

百白破疫苗在实际工作中，存在两个主要问题。一是接种部位容易出现红肿，有时还重得特别厉害。一般首针次很少出现，越到后面针次，越容易发生。有些人认为这是疫苗里的佐剂氢氧化铝导致的。事实却并非如此，这种血管性水肿是由于多次接种抗原后，体内已经产生了高滴度的抗体，两者形成的免疫复合物作用于血管壁所引起的。

第二个问题就是我们绝大多数基层单位都没能意识到的问题，那就是按照接种程序接种过含有破伤风类毒素疫苗的人在日常中发生创伤后该怎么处理。

现实工作中，许多人都会忽视患者的接种史，几乎都是要求其注射破伤风抗毒素（TAT）了事，然而正确的处理方式不是这样的。

首先，按国家免疫规划接种程序接种了百白破疫苗（DPT）和白破（DT）疫苗的儿童，在9周岁内发生创伤，不需要再注射破伤风类毒素（TT）或TAT。

其次，超过9周岁的，注射1针TT即可。注意是TT，不是TAT。

这已经是很保守的策略，实际上，儿童在一周岁完成三针次的DPT，对破伤风至少可提供５年的保护期限。１岁半到２周岁之间注射第４针DPT，免疫持久性可达１０年。６周岁完成第５针DT，可提供２０年的保护。

再次，接种史不详或严重污染的创伤，注射1针TT，酌情在另一部位注射TAT。

事实上TT对破伤风的预防效果要优于TAT，而现实中TAT却应用的更多。

（五）麻风和乙脑减毒疫苗

这两种疫苗，要讨论的是否能一起接种的问题。在讨论之前，我们先说一下麻风疫苗的命名问题。

麻风疫苗是麻疹风疹联合减毒活疫苗的简称，不是预防麻风病的疫苗。有些人会觉得这有什么好说的，大家都知道。可事实上，就有很多人不知道，甚至是我们疾控系统的人员，更不用说普通老百姓会有人产生误解。我一直主张此疫苗简称风麻疫苗比较妥当，可一直没有得到合适的提出机会。

按照国家免疫规划程序，儿童在8月龄要接种一针麻风和乙脑减毒活疫苗。因为两种都是活疫苗，有许多接种医生就会产生疑问，两种活疫苗接种至少要间隔28天以上，那么这两种疫苗肯定不能一起接种。在网上搜一下，有些医生赞成，有些医生反对，许多人无所适从，为了避免不必要的麻烦，一些人选择了分开接种，叫家长下一个月再来。

对于这个问题，我是这样看的。在国家卫计委2016年版《预防接种工作规范》第二章中关于不同疫苗接种间隔有这么一句话“两种及以上国家免疫规划使用的注射类减毒活疫苗，如果未同时接种，应间隔≥28天进行接种”。这句话应该是这么理解的，两种活疫苗要么同时接种，要么就间隔28天，这就明确指出两种活疫苗可以一起接种。有些接种医生把这句话纠结于只是针对6种国家免疫规划疫苗而言，可能不包括麻风这样的“新苗”和乙脑这样的省级免费疫苗。我不同意这种看法！一类疫苗与二类疫苗的区别不是由于它们的生产工艺或者安全性有所不同，仅是因为是免费还是自费和免疫人群需求量的大小而分类的。所以这句话，可以泛指所有的疫苗。（当然，有明确规定两种不能同时接种的疫苗除外）

不过最新的药典和几乎所有减毒活疫苗说明书上目前都在“注意事项”一栏里，增加了这样一条“使用其他减毒活疫苗与接种本疫苗间隔至少1个月”。这样一来，这个问题又变得纠结起来了。

迮文远在其主编的《计划免疫学》（第二版）指出，多种疫苗联合免疫是未来疫苗发展的方向，虽然联合免疫会带来更多的挑战与困难，但这是疫苗发展的趋势，它可以减少儿童接种的次数带来的痛苦，减轻相关来往的费用。而在实际工作中，几种疫苗同时接种非常普遍，否则在疫苗逐渐增多的情况，儿童根本无法在既定程序内接种完所有的疫苗。

在本书第65页有这么一段话“不同活疫苗之间的联合免疫，从理论上讲在30天接种另一种活疫苗，其免疫应答可能被削弱。但是，现有疫苗尚无证据支持这种观点”。也就是说，两种活疫苗在一月内不同时间段接种，理论上会存在后打的疫苗在产生抗体的过程会竞争前一种疫苗先前产生的T细胞，最终有可能导致两种疫苗产生抗体的效果都偏差，达不到单独接种疫苗产生的抗体滴度。在这里，要注意是“有可能”，理论上的可能，实践中还没有证明这一点。如果是两种疫苗同时接种，就不存在这种问题了。因为在实际工作中，五种甚至六种联合疫苗制剂都在运用中，理论上人类对异物的免疫性不存在饱和度的说法。多种疫苗同时接种或者是结合制剂，应该都是可行的，为什么最好不超过三种，主要考虑的是幼儿的接受能力。可见国家有关部门的方案，还是相当谨慎的。当然，联合免疫带来的不良反应不好区分，以及可能会增大不良反应率和可能会导致毒力返祖增强（现实中缺少证据），这也是客观存在需要解决的问题。但就目前的现状来说，无论是国内还是国外资料表明，这样做还是可行的。

所以在实际工作中，甲肝减毒与麻风腮、水痘与麻疹同时接种，基本都是可行的。在WHO的观点中，除了在与霍乱、伤寒、鼠疫疫苗同时接种时，适当考虑分开接种外，目前主要疫苗基本上都可以同时接种。而且，疫苗同时接种也是大势所趋。

在这里需要特别指出两点，一是多种疫苗同时接种时，一定要在不同的部位。二是考虑我们国家国情，对待这样的问题都相当谨慎保守，与WHO方面有许多不同，所以在实际疫苗接种工作中我们需要遵循三个递进原则，首先，以卫生部门最新文件规定的为准，其次，以最新药典规定的为准，再次，以疫苗说明书为准。如果上述三种方式中有明确规定哪些疫苗不能同时接种，那么我们就不要同时接种。如果没有，基本上就没有禁忌，可以一起接种。至于网上查到的，学术界在讨论的，或者某些论文或报道提及的观点，这些都不应该作为我们工作中的准则或依据。

在这里我还想说一下，为什么我国疫苗接种与WHO提倡的存在着诸多不同。看似比国外更谨慎小心，以人为本，其实这恰恰说明我们对自己缺乏信心，对自己的工艺和技术的担心，对疫苗接种缺乏国外那种全面的科学认识。国外之所以看似那么大胆，是因为他们对疫苗有更科学更全面的认识，有更充足的科学数据支持他们那么做。而我们国家，基础研究投入不够，许多关键研究数据缺无，有些就直接套搬外国的数据，影响到实际工作的开展。我想这些都应该是我们国家疫苗发展努力的方向。

（六）狂犬病疫苗

狂犬病是一种致死率几乎为100%的疾病，从全世界的范围来讲，我国是狂犬病高发地区，狂犬疫苗的消耗量也是最为惊人的。可是高消耗量却并没有阻止狂犬病高发，这里面深层次的原因值得我们深思。

关于如何使用狂犬疫苗以及适用的范围，在国外基本上按照WHO推荐的程序标准执行的。我国国情不同，实行的标准也有所不同。所以国内学术界一直在争论，争论的焦点就是我们是不是夸大了狂犬病的危害以及给许多原本不需要注射疫苗的人注射了疫苗。

从群体的观点和疫苗宏观经济效益的角度来说，目前我国在狂犬疫苗实际接种中，的确造成了疫苗的滥用，导致大量本可不种的疫苗而接种了。导致这种结果的原因，我个人认为主要是以下几点：1、权威部门或者说是官方不作为，导致对健康携带犬（动物）是否带毒，学术界一直在争论，带毒率是多少？以及有可能造成危害的程度，都没有去研究，谁都无法给出令人信服的答复；2、国内医疗体制及紧张的医患关系，医生多一事不如少一事，事情尽量往与自己无责方面发展；3、国人整体知识水平以及对狂犬病的了解程度，这与专业部门宣传力度也有关系；4、少数人和部门因为利益驱使以及疫苗厂家的宣传策略等多种原因造成了目前的局面。

现实中，普通人群该如何接种狂犬疫苗呢？

首先，在知情自愿的情况，尽量按照卫生部处置方案执行。如果皮肤无破损，一般无需处理，也不必注射狂犬疫苗；未出血的咬抓伤，可以全程接种疫苗，一处或多出咬伤并出血，特别是头面部，除全程接种疫苗外还应接种狂犬免疫球蛋白。

其次，上述情况的前提是被可疑动物咬伤，如果你有百分百的把握咬伤动物是健康的话，可以不接种疫苗。在现实中，这种情况很少见，谁能有百分之百的把握？普通人如何能能区分咬伤动物是可疑还是不可疑。所以在日常工作中，方案中的“可疑动物”一词，基本就是没有“可疑”加以限定。于是中国疾控中心《狂犬病预防控制技术指南（2016版）》中，就将“可疑动物”描述成“狂犬、疑似狂犬或者不能确定是否患有狂犬病的宿主动物”。这样一来，就变成了只要被动物咬伤，就按程序接种。普通人怎么能确定动物是否患有狂犬病，即使是接种医师也不好帮你判断！

可事实肯定不能这样，是不是可疑动物，还是有些判断依据的。比如城市里家养的狗和猫，一直都在你的视野范围内，和外界动物没有接触，那它自然就不会感染到狂犬病毒。再有就是严格按要求接种了狂犬病疫苗的动物，虽然也存在动物免疫失败的风险，但危险已经是大大降低。还有就是宿主动物种类的判断，理论上讲，只要是温血动物，都会携带狂犬病毒。现实中，猫、狗携带率比较高，更有实际意义的是那些野生动物，特别蝙蝠，野外山鼠、狸等。城市里常年家养的动物，相对携带率会低很多。被啮齿类动物、家兔或野兔咬伤时通常无需接种，禽类、鱼类、昆虫、蜥蛎、龟和蛇也不会感染和传播狂犬病，被普通人咬伤也无须接种。

以前被老鼠、家兔咬伤接种疫苗的情形很多，现在都可以不接种。但野外大型鼠或类似鼠类的动物一定要注意，务必要接种疫苗，其风险甚至要高于流浪犬。

再次，在打疫苗的同时，你可以观察该动物，如果此动物在10之内没有发病死亡，你基本上可以不用担心，甚至之后的两支疫苗都无需再接种。如果是被流浪狗或者无法知道该动物10天后的情况，那就当可疑动物对待处理。

第四，如果错过48小时，首剂可以加倍，只要还没有发病，注射疫苗都是有益的。如果是陈年旧伤，超过一年，基本就不需要再注射疫苗了，那种潜伏几十年才发病的只是一种理论。对于那些生性敏感的人来说，只要动物活过10天，你也就可以安枕无忧了。如果不清楚动物的情况，那么打苗更多是一种心理安慰。

在实际工作中，注射疫苗最佳时机是在24小之内，超过24小时，首针最好加倍，对于老年龄人体质较弱者，首针也应加倍。由于狂犬病毒主要是侵犯人类中枢神经系统，它是通过侵犯周围神经，一步一步向大脑中枢神经进行进犯，离大脑越近的部位被咬伤，情况就更为严重。对被确认为疯犬严重咬伤者，在按照0、3、7、14、30程序接种和0、3两针加倍以及注射足量狂犬免疫球蛋白后，还应在全程接种结束后的第15、75天各加强一针，或者是结束后的第10、20、90天各加强一针，才能达到较好的免疫效果。

另外还有一个重要内容，就是伤口的清洗，千万不要小看伤口清洗的作用。一种感染性疾病发病，主要是取决于三个因素，感染细菌或病毒的毒力大小，感染细菌或病毒的数量以及人体自身抵抗力的大小。毒力的大小取决于你的运气，自身抵抗力大小相对自己而言，比较固定，而病毒的数量，就取决于当时处理伤口的方法和方式。正式文件，规定伤口要用流动的水清洗15分钟以上，现实中是比较难做到的。清洗那么久，一般人很难承受得了。但不管怎么说，清洗干净，尽量把动物唾液所污染的伤面清洗干净，挤出足量的血液，充分的消毒，这是最起码的。伤口彻底的清洗与消毒，它的作用与注射疫苗同等重要，大家务必不要轻视这一点。

（七）流感嗜血杆菌（Hib）疫苗

一些普通大众和基层工作者往往会把Hib与流感疫苗搞混淆，其实前者是细菌疫苗，后者是病毒疫苗。两者所预防的疾病也不尽相同，完全是不同的疫苗。

流感嗜血杆菌是人类呼吸道致病菌，最初的发现与流感有关，所以就取了一个容易让人误会的名字。它的b型菌为主要致病菌，会引起脑膜炎、肺炎、会厌炎、蜂窝组织炎和败血症。

Hib疫苗在发达国家使用，产生了巨大的经济效益，所以在西方许多国家，Hib疫苗都是一种常规疫苗。我国此类疾病发病率不明，但是它是我国儿童化脓性脑膜炎的首要病因。它的致病性由于种种原因，往往被低估，其实Hib的危害在现实中还是很大的。包括我自己，一开始对此类疫苗的重视度不够，以为只是小范围适用的疫苗。

目前使用的主要有四种，都是结合疫苗。

1、PRP—白喉类毒素结合疫苗（PRP-D）

注射一针，可以使成人和15月龄以上儿童产生很强的抗体反应，不需要加强即可产生长期保护；9-15月注射两针；6月龄以下注射三针，18月加强一针。

2、Hib寡糖结合疫苗（HbOC）

18月龄以下注射2-3针，18月龄以上注射一针。注射三针者，效力几乎为100%。可以单独以及与DPT制成联合疫苗使用。

3、PRP-外膜蛋白结合疫苗（PRP-OMP）

这是唯一与注射年龄产生效力关系不大的疫苗。成人和儿童一针效果就相当好，但婴儿在低月龄注射一针后，最好在12月龄加强一针。

4、PRP-破伤风类毒素结合疫苗（PRP-TT）

与HbOC类似，保护效力在90%以上。

Hib的免疫程序;

每个国家稍有不同，有些采取2、4、6三针初免，有些是2、3、4三针初免，但有研究表明，初免时，间隔2个月比间隔1个月效果更佳。一般在12-15月龄加强一针，可以让儿童在此病高发时期一直保持较高的抗体。四种疫苗直接比较，难分上下。从目前的研究来看，效果都很好。

国产疫苗已经上市销售，进口疫苗在我国注册销售的，目前有史克比成、巴斯德、默沙东等。

史克必成生产的商品名为贺新立适（Hiberix），为PRP-TT疫苗。2-6月龄，接种三剂，12月龄加强一剂；7-11月龄，接种两剂，间隔1个月，次年加强1剂；12月龄以上接种1剂。

巴斯德生产的叫安尔宝（Adt-HIB）,为PRP-TT疫苗。6月龄一下注射两剂，18月龄加强1剂；1-5岁注射两剂。可与DPT、OPV同时接种。

默沙东生产的是PRP-OMP疫苗。2-10月龄首次免疫，接种两剂，间隔2个月，12-15岁加强1剂；11-14月龄首次免疫，接种两剂，间隔2个月，无需加强；15-71月龄首次免疫，接种一剂，无需加强。

（八）手足口病疫苗

目前能预防手足口病的疫苗有肠道病毒EV-71型疫苗，还有各种肠道病毒抗体喷剂。后者都不能称为生物制剂，没有药物批准文号，临床效果更是值得怀疑。

肠道病毒EV-71型疫苗，日常中也被称为手足口病疫苗。尽管生产厂家都不敢这么叫，但现实中就是这样的。要和普通人说清楚两者的联系与区别，实在有些费劲。但我们又不能不说，否则后患无穷。

许多肠道病毒都可以引起手足口病，EV-71型只是其中的一种。在手足口病重症和死亡病例中，EV-71型占的比例较大，但不是唯一。

EV-71型病毒除了引起手足口病外，还可以引起疱疹性咽峡炎，这即可以是手足口病不同时期的临床表现，也可以是单独的一个疾病。另外还可以引起中枢性神经系统感染和神经源性肺水肿，所以说，EV-71型疫苗又不仅仅只能预防手足口病。

现实中，接种EV-71型疫苗亟需解决两个问题，一是疫苗的免疫效果，二是当地流行毒株监测。

此疫苗毕竟上市不久，目前还在四期临床研究阶段，属于上市后临床研究，需要更多的数据来证实该疫苗确实安全有效。个人以为，中国疾控中心2016年印发的《肠道病毒 71 型灭活疫苗使用技术指南》有些欠妥。做为国家权威部门，发布这种指南为时尚早，所有的实验数据都是基于企业自行研究的。做为一种收费疫苗，而且价格不低，希望能尽快得到权威部门认可，是可以理解的。但一切都应该用事实说话，用数据说话，用时间说话。

EV-71型疫苗作为一种单一型疫苗，由于自身的局限，必然只是一个过渡性的疫苗。不管有关方面如何宣传，它对手足口病的预防作用是很有限的。它和流感疫苗在某些方面类似，要想效益最大化，就得依靠准确的流行毒株预测，否则就是无的放矢。只有当多价疫苗出现后，加上一定年限的科学研究数据，才好判断这种疫苗的价值。

五、不良反应分类

疫苗严格地说属于药品，是一类特殊的药品。是药品就会有副作用，只是它的安全系数更高。目前尚没有一种疫苗无任何副作用，这是我们应该有的一个最基本的认识。

按反应发生的性质划分，不良反应可分为一般反应和异常反应。

一般反应是指由疫苗本身固有特性引起机体一过性生理功能障碍的反应。实际工作中最常见的就是接种部位红肿和发热，一般无须特殊处理，3天内会自行消失。

异常反应是指合格的疫苗在实施规范接种过程中或者实施规范接种后造成受种者机体组织器官、功能损害，相关各方均无过错的药品不良反应。

这个定义包括3个方面的内容：

1、病例的发生与预防接种存在合理的时间关联性，即必须是在预防接种接种过程中或接种后发生；

2、受种者机体发生一定的组织器官或功能方面的损害；

3、病例在就诊时接诊医生怀疑病例的发生与预防接种有关。

但是，以下情形不属于异常反应：

1、因疫苗本身特性引起的接种后一般反应；

2、因疫苗质量不合格给受种者造成的损害；

3、因接种单位违反预防接种工作规范、免疫程序、疫苗使用指导原则、接种方案给受种者造成的损害；

4、受种者在接种时正处于某种疾病的潜伏期或者前驱期，接种后偶合发病；

5、受种者有疫苗说明书规定的接种禁忌，在接种前受种者或者其监护人未如实提供受种者的健康状况和接种禁忌等情况，接种后受种者原有疾病急性复发或者病情加重；

6、因心理因素发生的个体或者群体的心因性反应。

对于偶合症，我是这么认为的，纯粹的偶合其他疾病只是一种巧合，不论接种与否，它必然发生，这种可不列为是疫苗不良反应的范畴。诱发与加重原有疾病的，则与接种有直接关系，应该列为免疫接种的合并症，合并症也应属于异常反应。事实上，对于偶合症的三种情形，实际工作种是非常难以区分的。

再三申明，文中某些观点，仅供参考，不能做为日常工作规范实行。

参考资料：

1、刁连东、孙晓东主编《实用疫苗学》，上海科学技术出版社，2015

2、迮文远主编《计划免疫学（第二版）》

3、谢广中、刁连东编著《免疫接种的反应和处理》上海科学技术出版社，2001，

4、中国疾病预防控制中心，《预防接种工作规范（2016版）》

5、中国疾病预防控制中心，《狂犬病预防控制技术指南（2016 版）》

6、天津市卫生局津卫疾【2011】161号文件《关于明确先天性心脏病儿童预防接种原则的通知》

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