锁骨上方摸起来凸起一年多（锁骨太过饱满摸起来还很硬）

本文由深圳市第三人民医院 乔坤 主任医师原创

A4腰，反手摸肚脐，锁骨放硬币……网民们创意迭出地创造着魔鬼身材的衡量标准。

每个女孩子都希望自己是个“锁骨精”，穿衣打扮更漂亮。深圳市民张女士就长着一对漂亮玲珑的V型锁骨，让身边的女性朋友羡慕不已。

▲每个女孩都希望拥有这样的锁骨

但去年的一天，她突然发现左边锁骨饱满了很多，仔细摸了摸，好像还有硬硬的东西……

这不禁让她担心，里面到底是个啥？不会是肿瘤吧？

肿瘤位置刁钻，手术难度大

刚好是十一假期，张女士回到老家，在当地做了B超检查，诊断为胸壁肿瘤（锁骨上约17.5X39.5mm，锁骨下约20X37mm）。

医生说进行活检，术中能切除就完整切除，结果发现肿瘤‘藏’得太深，又太靠近血管，没能完整切除。

张女士的心情越来越复杂，好在病理活检提示“纤维组织增生”，也就是良性肿瘤，算是不幸中的大幸。

不过，一段时间后，她却感觉到肿瘤比以前更大了。

回到深圳就诊后，谜底揭晓：原来是肿瘤躲在了美人骨底下，压迫到了神经和血管！

不过，由于肿瘤生长的部位太刁钻，张女士被告知，最好去其他医院就诊。几经辗转，张女士来到深圳市第三人民医院胸外科治疗。

检查发现，患者左侧锁骨下方扪及一肿块，边界不清，锁骨上方扪及肿瘤的尖尖，质地较硬。患者左边肩膀和上肢皮下浅静脉明显扩张、充盈（Urschel 征），诊断动脉受压的上肢外展试验阴性。

胸部CT增强进一步提示，肿瘤位于锁骨下方，压迫了锁骨下静脉和锁骨下动脉，其中一段锁骨下静脉完全没有显影，考虑被肿瘤完全压闭了，臂丛神经MRI检查提示神经根受影响。

肌电图提示左侧颈7、8和胸1神经根慢行神经炎改变。诊断为：1、左胸壁肿瘤 ；2、胸廓出口综合征（神经、静脉型）。

▲胸壁肿瘤挤压邻近的神经、血管

深圳市第三人民医院胸外科主任乔坤介绍，肿瘤长在这个部位，如果体积大，会像楔子一样长在锁骨和第一肋骨之间，挤压邻近的血管、神经，从而引起胸廓出口综合征（TOS），进而会产生相应症状。

肿瘤导致的胸廓出口综合征比较罕见，手术比较困难，难点有二：

第一，肿瘤被锁骨压住，必须移开锁骨才能切除肿瘤。

第二，肿瘤推压锁骨下动、静脉和臂丛神经，需细心游离，探查血管和神经，避免血管、神经损伤。

听到医生告知手术风险很大，且可能会影响左手功能，张女士很担心，因为她的惯用手就是左手，特别希望手术能顺利。

国内外专家会诊讨论方案，手术大获成功

乔坤介绍，该部位的肿瘤切除方案原本有两种选择，各有优劣。

方案1：中间断开锁骨，切除肿瘤后再用钛板固定回去。这样的好处是锁骨断离容易，缺点是暴肿瘤露不充分，钛板需要二次手术取出。

方案2：切断部分胸骨、锁骨，手术后用钛板、钢丝固定胸骨和锁骨，优点是肿瘤暴露充分，缺点是创伤大，需要游离邻近的血管。

有没有创伤小、又能充分暴露肿瘤的方案呢？

深圳市三院胸外科乔坤主任团队经过查阅国内外文献，并和骨科姜浩力主任及国内外专家团队多次会诊讨论，最后决定，采用美国乔治敦大学医学院Marshall教授介绍的一种新技术方法，于2020年5月12日进行了手术，顺利为张女士摘除了肿瘤。

手术经过

采用加速康复外科的管理办法，术前常规给予口服糖水、指导康复运动、改进睡眠、给予减轻应激药物等措施

为了将颈部切口长度尽量缩短，决定采用L型切口，首先打通锁骨下方隧道，用摆动电锯斜行切开锁骨头最大面。由于断面离锁骨下方血管仅2、3mm，偏内不慎损伤血管将导致大出血，偏外则达不到充分暴露肿瘤的目的。

术前反复推敲、演练，实际手术时，沿规划路径准确顺利锯开锁骨，接下来探查血管、神经，游离肿瘤一气呵成。

术毕，用钢丝8字将切面缝合固定，最后使用可吸收缝线美容缝合伤口。

▲经过2小时手术，成功为张女士摘除肿瘤（示意图）

手术很成功，术后当天张女士就能下床活动，术后第3天顺利出院。目前，张女士恢复良好，左手功能也未受到任何影响。

没过几天，乔坤又接诊一例右侧锁骨下肿瘤患者，且肿瘤直径有10多公分，也采用了类似的手术方法，顺利切除了肿瘤。

乔坤提醒，类似部位的肿瘤平时不容易引起注意，尽管大多数为良性肿瘤，但如果肿瘤体积过大或增大，产生血管、神经受压症状，引起胸廓出口综合征（TOS），不仅手术困难，也会增加手术风险，建议一旦发现有胸壁肿块，尽快找专科医生检查，及时处理。

易被忽视的胸廓出口综合征

肿瘤导致的胸廓出口综合征罕见，但是运动、坐姿不良等引起的胸廓出口综合征却不少见，这也是引起颈肩臂痛的常见原因，却往往被人们所忽视。

2017年，NBA选秀状元马克尔·富尔茨一度投篮状态低迷，外界猜测纷纷。结果医学诊断出来，他患上的是胸廓出口综合征。

▲高强度重复手臂运动可能引起胸廓出口综合征

同样，美国职业棒球大联盟（MLB）的马特·哈维、克里斯·杨和克里斯·卡朋特等棒球名将，也遭受过这一伤病困扰。

研究表明，胸廓出口综合征如不得到及时诊断、正确治疗，病情会逐步加重，对患者生活、工作造成不同程度的影响，应予以重视。

胸廓出口综合征：英文名称为Thoracic outlet syndrome（TOS），由Rob和Standover（1958）首先使用，用于描述胸廓上口的锁骨下血管和臂丛神经受压。曾用名包括前斜角肌综合症、肋锁骨综合症、过度外展综合症、颈肋综合症、第一胸肋综合症等，多数压迫因素和第一肋有关。

胸廓出口综合征看似复杂，其实说起来就是两字——压迫。

从局部解剖来看，支配肩部和上臂的血管神经分别是锁骨下血管和臂丛神经，它们在胸廓上口经颈腋管进入上肢。而颈腋管被第一肋骨分为两部分，近端部分包括斜角肌三角和肋锁间隙（锁骨和第一肋所包绕的间隙）。这部分是导致神经、血管受压的关键。

▲TOS是一类血管神经受压引起的复杂临床症候群

正常情况下，颈腋管特别是近端的肋锁间隙，具有足够的空间让神经血管束通过而不会受到压迫。运动时此间隙会变窄，当上肢外展时，锁骨向后旋转与第一肋及斜角肌附着点靠拢。当过度外展时，神经血管束会贴向胸小肌腱等，使血管神经形成张力，进而产生相应的症状。

胸廓出口综合征是神经血管受压迫综合导致的结果，其症状各有不同，具体取决于受压结构（动脉，神经或静脉），也据此分为三种主要类型：神经型、静脉型、动脉型。

神经型是最常见的一种，会有疼痛、无力，症状常出现于尺神经支配区域，包括前臂和手的内侧，小指和无名指侧面。疼痛发作隐袭，累及颈、肩、臂、手，严重的出现小指和无名指变形。

也有部分病人疼痛不典型，但是疼痛酷似心绞痛，而被称为假性心绞痛。检查时发现冠状动脉造影正常，肌电图检查尺神经传导速率降低。

静脉型造成手臂水肿、疼痛、发绀。动脉型则造成手臂疼痛、发冷、苍白的现象。

▲胸廓出口综合征是引起颈肩臂痛的常见原因

胸廓出口综合征可由先天性因素引起，也可以后天获得。常见的获得性因素有：肿瘤、锁骨骨折、肱骨头脱位、上胸部挤压伤、高强度重复手臂运动（游泳、篮球、棒球运动员）、姿势不良（低头综合症）、孕妇、肥胖等。

非肿瘤因素引起的胸廓出口综合征在治疗上，可采用物理治疗，如热敷、颈部运动、牵拉斜角肌、加强斜方肌力量、纠正坐姿等方法，严重的可采取手术治疗、切除第一肋骨等方法，解除血管、神经受压症状。

医生提醒：受到上述症状影响时，请找正规的专科医生及物理治疗师帮忙。预防胜于治疗，想要避免这些症状，建议大家养成良好习惯，保持正确的姿势，多锻炼身体，少看点手机。

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