剖腹产后两个月来大姨妈好不好（剖宫产后大姨妈）

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近期门诊遇到一些剖宫产后年轻女性，随着宝宝逐渐长大，却发现自己的"大姨妈"也变得不同以往，神出鬼没，经期延长淋漓不尽，甚至还继发痛经等。开始以为自己是未老先衰，来院抽血及超声检查后却发现，这些月经异常出血并非是卵巢早衰，而是剖宫产导致的子宫瘢痕憩室（CSD）。一听憩室又是茫然失措，以为子宫出了大问题。

其实憩室就是B超检查发现原来剖宫产切口的位置有一个小小的“暗区”，是剖宫产切口处的子宫瘢痕上，形成一个大小不等的缺口。因憩室有子宫内膜长入其中，来月经时出血积聚在憩室中，时不时的流出一些，这也是经期延长，淋漓不尽的主要原因。

何谓剖宫产瘢痕憩室？

剖宫产术后子宫瘢痕憩室（CSD）是剖宫产术后子宫切口愈合不良，子宫瘢痕处肌层变薄，形成一与宫腔相通的凹陷或腔隙。

它为剖宫产远期并发症其中一种，它和子宫瘢痕妊娠（CSP）等相关问题，给一些经历过剖宫产女性的生殖健康带来了很大影响，也影响了二孩的计划，加大了生育风险。

据文献统计，CSD 发生率为 19.4%～88%，随着剖宫产率逐渐升高，它的发生率也逐渐增加。

子宫疤痕憩室是怎么形成的呢？

子宫瘢痕憩室发病原因尚不完全清楚，考虑与以下因素有关：

• 1）子宫切口位置：剖宫产术子宫切口常规选择在膀胱子宫反折腹膜下1～2 cm，如切口位置不当，子宫切口上下缘厚薄相差较大，缝合时容易对合不严、组织对合不齐，从而影响切口愈合造成瘢痕憩室。

• 2）子宫切口缝合方法：剖宫产时子宫切口缝合疏密或松紧度不当，均易导致切口愈合不良，最终形成憩室。

• 3）剖宫产术次数：剖宫产次数越多，子宫前壁下段肌层瘢痕累累，憩室形成的可能性加大。

• 4）感染因素：如果剖宫产后发生感染，或切口血肿形成，会影响剖宫产切口的正常修复而形成憩室。

• 5）全身状态：合并有贫血、低蛋白血症、使用大剂量激素

• 6）其它因素 ：与后位子宫、子宫内膜异位症等相关。

子宫瘢痕憩室有哪些临床表现？

绝大多数的瘢痕憩室无临床症状，有症状者仅占 6.9%，其中异常阴道流血为最主要的症状。若出现异常阴道流血、继发性不孕、经期腹痛及继发盆腔痛等症状，则需要临床干预。

如何判断与 CSD 有关的异常阴道流血呢？

憩室妇女中有 33.6% 会出现月经淋漓不净的症状，症状出现的时间平均为剖宫产术后 6 个月，同时，经统计分析，憩室与月经淋漓不净有明显相关性，且症状与憩室的大小有关而与形状无关。最佳的临床观察时间应该是在剖宫产术后半年以上。

如何诊断？

CSD 的诊断应结合患者的剖宫产史、月经延长、月经淋漓不尽等症状以及辅助检查。

一般通过辅助检查发现。阴道超声是最简便经济，无创，可以多次重复。

• 1.）经阴道三维超声（TVUS）：是最简便、最常用的检查方法。典型描述就是子宫前壁下段剖宫产术后子宫切口处浆膜层连续，而肌层不连续且厚度减少，存在 1 个或数个楔形或囊状液性暗区。

• 2） 宫腔声学造影（SHG）：及子宫输卵管造影也是个诊断的方法。它可以增加病变与宫壁的对比度，诊断的特异度及敏感度均高于经阴道三位超声。对于无症状者也有着很好的诊断作用。文献报道指出，宫腔声学造影准确更高，憩室的长度与症状的轻重有关，后位子宫更容易发生剖宫产瘢痕憩室。

• 3.）核磁共振检查（MRI）：的特征表现则为子宫前壁下段可见瘢痕影，局部变强，龛影与宫腔相同。核磁检查为手术提供了更多依据。

• 4. ）宫腔镜检查：可见子宫峡部前壁剖宫产术后子宫切口出凹陷形成憩室结构，凹陷内可见陈旧积血或粘液，局部也会有血管增生、迂曲扩张。宫腔镜检查是诊断 CSD 最佳的方法。

有哪些治疗？

对于有异常子宫出血症状、无生育要求、拒绝接受手术的患者，可考虑予以口服短效避孕药治疗3～6个月。对于有相关症状而药物治疗改善症状效果不明显、停药后复发或有生育要求的患者，可考虑手术治疗。

• 1）宫腔镜手术：适用于子宫前壁下端肌层厚度 ≥ 3 mm 者，通过切开阻碍经血流出的憩室下缘组织 电凝破坏憩室内的内膜，异常子宫出血症状的改善率可达 80%。缺点是无法修复子宫局部的缺陷，甚至使子宫瘢痕处更加菲薄，再次妊娠时需警惕子宫破裂的风险。

• 2）腹腔镜手术：适用于子宫前壁下段肌层<3 mm 且有再生育要求的患者。腹腔镜手术能修复、加固剖宫产术后子宫瘢痕处的肌层，能一定程度纠正子宫的倾屈度，治疗的有效率高达 90% 左右。缺点是组织对合困难，术后需避孕等待切口愈合后才可再次妊娠，且瘢痕愈合仍有不确定性。腹腔镜手术的重点是确定憩室切除范围。

除此以外，还有憩室修复术、阴式手术、开腹手术等可以选择。

术后疗效及注意事项？

术后疗效评估标准，应以 CSD 相关临床症状的改善与否为标准，配合术后影像学结果评定。

术后处理要点包括：①去除影响愈合因素 ② 注意随访 ③ 术后避孕 ④ 再次妊娠指导。

怎样预防？

严格遵循剖宫产指征，提倡自然分娩。术中仔细操作，术后预防感染。

来源：秀清大夫

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