学生健康状况台账表（学生健康状况信息登记表）

姓名：

性别：口男 口女

岀生年月：

学校名称：

系：

班级：

身份证号：

在学校驻地居住（暂住）地址：

户籍地址：

电话（自己）：

监护人/紧急联系人电话：

寒假期间是否离开学校驻地：口是□否 （若选“否”转至体温项）

目的地：

返程日期： 年 月 日

交通方式：

口飞机（班次： ）

口火车（车次： ）

口汽车（发车时间： ）

口自驾（车牌号： ）

□其他□其他

返程是否经过湖北： 口是，具体地点为：

□否

同行人姓名及

实测体温： °C

近14日内有无以下情况：

口发热口咳嗽口流涕口咽痛口咳痰口胸痛口肌肉酸痛D关节痛口气促 口腹泻口无上述异常症状

本人抵达学校驻地前14天：

口居住/途径湖北省（尤其武汉市）（日期：），或赴湖北省（尤其武汉市）旅游（日期： ）

口近距离接触过来自湖北省（尤其武汉市）的发热伴有呼吸道症状患者（日期： ）

口近距离接触过新型冠状病毒感染的肺炎疑似/确诊患者（日期： ）

口居住/途径外地（除湖北省）（日期： ），或赴外地（除湖北省）旅游（日期： ）

□其他特别情况（日期： ）

口无上述情形

本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实由本人承担由此引起的一切后果和法律责任。

开学返校报到时，交回各班班主任。

学生签字：

家长签字：

日期：