学生健康状况台账表(学生健康状况信息登记表)

学生健康状况台账表(学生健康状况信息登记表)(1)

姓名:

性别:口男 口女

岀生年月:

学校名称:

系:

班级:

身份证号:

在学校驻地居住(暂住)地址:

户籍地址:

电话(自己):

监护人/紧急联系人电话:

寒假期间是否离开学校驻地:口是□否 (若选“否”转至体温项)

目的地:

返程日期: 年 月 日

交通方式:

口飞机(班次: )

口火车(车次: )

口汽车(发车时间: )

口自驾(车牌号: )

□其他□其他

返程是否经过湖北: 口是,具体地点为:

□否

同行人姓名及

实测体温: °C

近14日内有无以下情况:

口发热口咳嗽口流涕口咽痛口咳痰口胸痛口肌肉酸痛D关节痛口气促 口腹泻口无上述异常症状

本人抵达学校驻地前14天:

口居住/途径湖北省(尤其武汉市)(日期:),或赴湖北省(尤其武汉市)旅游(日期: )

口近距离接触过来自湖北省(尤其武汉市)的发热伴有呼吸道症状患者(日期: )

口近距离接触过新型冠状病毒感染的肺炎疑似/确诊患者(日期: )

口居住/途径外地(除湖北省)(日期: ),或赴外地(除湖北省)旅游(日期: )

□其他特别情况(日期: )

口无上述情形

本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实由本人承担由此引起的一切后果和法律责任。

开学返校报到时,交回各班班主任。

学生签字:

家长签字:

日期:

,

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