肝硬化肝衰竭死前一周征兆(老李肝硬化八年并发)

【基本信息】男性、76岁

【疾病类型】肝衰竭

【治疗医院】四川省人民医院

【就诊时间】2021年8月

【治疗方案】保肝、利尿、降血氨等对症支持治疗

【治疗周期】10天 ,长期随访

【治疗效果】患者精神食欲可,未诉腹胀,双下肢水肿好转,无呕血及黑便,无发热

一、初识患者

那是八月格外炎热的一天,老李在女儿的搀扶下进入诊室,脸上写满了疲惫和乏力。刚刚坐下,他似老朋友一样跟我打了招呼,老李是我的一个有二十年乙肝病史的老病人了,八年前在我们医院诊断出肝硬化,一直在这里治疗随访,去年因为腹水在我院行“全麻下经颈内静脉肝内门腔静脉分流术TIPS”(该手术可降低由于肝硬化并发的门脉高压,预防食道胃底静脉曲张破裂出血,促进腹水的吸收)。

通过与老李多年的相处,我了解他是一个依从性比较差的患者,因为怕麻烦儿女,总要被女儿催好几次才肯来趟医院。我问他:“老李,这次来医院是有什么不舒服吗?”老李用微弱的声音回答道:“医生,我这半个月总觉得浑身没力气,也不想吃东西,还有恶心、呕吐,我女儿就让我必须来检查一下。”

为了提高老李对自己身体的重视程度,我每次都要叮嘱他有不适要及时就医,这次也不例外。我安慰他:“您女儿的做法是非常正确的,您先别担心,我们先做一些检查,再针对性地用药!”

二、治疗过程

入院后,我仔细回顾了老李近三次的检查结果及相关指标情况,并立即给老李开了血常规、肝肾功、电解质、尿常规、大便常规、血氨、凝血等检查,结果很快就出来了。在血常规结果中,血小板明显降低,只有16*10^9/L;肝功结果中,总胆红素177.4umol/L,白蛋白也低至27.3g/L,血氨值也高至75umol/L;凝血检查中,凝血酶原时间百分活动度36.7%,低于正常值。

肝硬化肝衰竭死前一周征兆(老李肝硬化八年并发)(1)

(图1:抽血检查提示患者出现肝功异常)

以上结果和其余某些指标均可提示老李的肝功能一定程度的减退,为了评估老李其他方面的情况,我建议他行门静脉、心脏及腹部彩超,结果也不尽人意:老李的门静脉主干、脾静脉、肠系膜上静脉增宽,左室舒张功能降低且伴脾大(彩超结果提示门脉高压、心功能不全、脾大)。

结合老李现有的检查结果,基本可以确定是肝硬化引起的慢性肝衰竭。肝衰竭的治疗强调采取综合治疗为主,积极防止并发症。因此我耐心地跟老李和他的女儿沟通了病情,老李表示对我们非常信任,他的女儿告诉我她会尽全力做好父亲的沟通工作,一定配合我们的治疗。

首先,我叮嘱老李卧床休息,减少体力消耗,减轻肝脏负担,推荐高碳水化合物低脂的饮食,并叮嘱他注意自己的大小便、精神状态、有无出血等,如有不适立即告诉我们。病因治疗对控制病情进展非常重要,因老李肝硬化的病因明确,故应尽早让老李使用恩替卡韦抗病毒治疗。同时,老李肝功受损,予其多烯磷脂咸胆碱和当飞利肝宁,这两个护肝药物可减轻肝脏组织损害,促进肝细胞修复和再生,减轻肝内胆汁淤积,改善肝功能。

除此以外,老李此次就诊血氨值高于正常,且已出现乏力、嗜睡等临床表现,故应积极治疗肝性脑病这一并发症。由于严重感染、出血及电解质紊乱等因素都是肝性脑病的诱因,所以我们严密监测其电解质和血常规的情况,并及时做了处理,同时,使用门冬氨酸鸟氨酸和乳果糖降血氨,乳果糖可酸化肠道,促进氨的排出,调节微生态,减少肠道细菌移位和肠源性毒素的吸收。

对于老李腹水这一并发症,也使用了呋塞米联合螺内酯利尿,减少腹水量。另外,由于老李的血小板显著降低,且经过仔细查体,发现其大腿内侧有几处硬币大小瘀斑。故及时输注血小板治疗,同时常规使用质子泵抑制剂奥美拉唑预防上消化道出血。

期间老李表示对病情有些担忧,我赶忙安慰他:“只要您积极配合我们治疗,保持良好的心态,我们就一定可以战胜病魔。”于是老李的情绪稳定了下来。而随着进一步的治疗,他的担忧也渐渐消失,脸上浮现出笑容。

三、治疗效果

经过多天的积极治疗后,老李乏力、恶心、呕吐、腹胀等症状明显好转,出院前复查肝功和B超等检查,结果显示总胆红素值和血氨值明显降低,凝血酶原时间百分活动度升至45%,且B超提示腹水量较前有所减少。

由于B超提示老李脾脏增大,考虑到老李血小板低于正常,经过与老李及其家属耐心的沟通后,老李同意先回家休养一段时间,择期行脾动脉栓塞治疗(属于介入治疗,适合身体机能差,无法耐受手术的老年患者,该治疗可阻断脾动脉血供,使脾脏缺血、缺氧、体积缩小从而达到治疗效果)。

四、患者日常生活中的注意事项

1、肝硬化并发肝衰竭的治疗是一个长期、动态的过程,老李应该按期来医院复查血常规、肝功、腹部彩超等检查。

2、密切关注患者自身的健康状况,如果出现头痛、乏力、纳差、黄疸等症状,及时来医院就诊。

3、为了避免加重病情,日常生活中老李应该注意避免感染、外伤,同时也要注意饮食,防止饮食不当导致的腹泻。

五、医生感悟

肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害,导致合成、解毒、代谢和生物转化功能严重障碍,出现以黄疸、凝血功能障碍、腹水为主要表现。在我国引起肝衰竭的主要病因是肝炎病毒,而乙肝病毒也是导致老李肝硬化的罪魁祸首。

作为有二十年乙肝病史的老李,确诊肝硬化八年,而这次来医院就诊时,出现乏力、纳差等临床表现,检查发现其血氨升高、血小板降低、肝功异常、腹水等,这些可提示老李已经到了慢性肝衰竭的阶段。老李来医院就诊后,我们及时通过抗病毒治疗,保肝、降血氨、利尿、输血小板等对症支持治疗,避免了老李病情的进一步发展。

临床上的肝病患者,尤其是有多年肝病病史的患者,一定要注意自己的全身健康状况,如消化道出血、皮肤瘀斑瘀点、极度乏力等均提示病情进展。同时,肝衰竭可引起呕血、肝性脑病、严重腹水等一系列并发症,而及时的对症支持治疗起到了尤为重要的作用。

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