甲状腺的解剖特征与功能（甲状腺的应用解剖）

一、甲状腺大体形态

“甲状腺” 一词源自希腊语，其原意为盾甲状的腺体，像古代将士铠甲样，其实外形更像蝴蝶。甲状腺（thyroid gland）位于甲状软骨下方、气管的两旁。由左、右两叶组成，中间以峡部相连，呈“H”形。极少数人可有一叶缺如或峡部缺如,术中注意探查清楚。少数人（30%〜 80%）另有一锥体叶（lobus pyrmidalis）。锥体叶一般偏向左叶，从峡部向上延伸，长者可达舌骨，像蝴蝶的一根触须。也有可见2个锥体叶者。锥体也是甲状腺发育过程中的残余， 随年龄增大而逐渐萎缩，儿童比成年人多见。锥体叶是胚胎甲状腺舌管的遗迹，各种病理过程中均可被累及，故在施行甲状腺手术时，无论采用何种术式，除常规切除峡部外，遇有锥 体叶者，亦应将锥体叶切除，否则可遗留隐匿在锥体叶内的病变。如原发性甲亢，如锥体叶未予切除，患者术后锥体叶可增生肥大，而导致甲亢复发。甲状腺左、右叶常呈锥体状。一般每叶的大小为5 cmX3 cmX2 cm。一般右叶比左叶稍大，且右叶的上极比左叶高，而下极则比左叶低。

峡部常呈正方形，附在第2、第3、第 4气管环前面，宽、厚约为2cmX0.6cm。男性的甲状腺峡部位置一般较低，多在胸骨上缘水平；肥胖女性、老年人、颈项较短者的甲状腺峡部位置也较低。正常甲状腺既“扪不着”， 更“看不见”。如甲状腺“摸得着”或“看得见”，则提示甲状腺肿大。正常甲状腺面积为12〜18 cm2,质量为20〜30 g。女性甲状腺比男性略大而重。老年 人甲状腺萎缩，质量仅为青壮年的1/3〜1/2。

二、甲状腺的被膜

直接覆盖腺体表面的肌肉是胸骨甲状肌、胸骨舌骨肌及胸锁乳突肌的前缘。甲状腺有2层膜被覆盖，紧贴甲状腺表面的一层称“甲状腺固有膜”（又称内被膜），其伸入甲状腺实质内，将腺体分为许多小叶；另一层称“外科被膜”（又称假被膜），位于甲状腺固有膜的表面。2层被膜之间有疏松的间隙，称“外科囊”。在施行甲状腺手术时，务必从此间隙进入 来显露甲状腺，否则操作困难。

三、甲状腺的毗邻

颈部皮肤深面软组织由浅至深被结缔组织筋膜分隔成多层，依次为颈浅筋膜及颈深筋膜。颈深筋膜又分为颈深筋膜浅层、中层和深层。颈部的器官、肌群和主要血管、神经分别 为这些筋膜所包裹。

（一）颈部皮肤

颈部皮肤较薄而松弛，且有横行皮纹，向后至项部。由前向后，皮肤渐变厚及紧密，含有较多皮脂腺。颈部皮肤的神经支配为来自2〜3颈皮神经和来自颈3〜4的锁骨上神经支配。手术时应沿皮纹方向作切口切开皮肤，可有利于愈合和减少瘢痕。甲状腺手术一般采用低衣领皮纹切口。

（二）颈浅筋膜

颈浅筋膜是身体浅筋膜的一部分，为一薄层结缔组织，包绕颈部浅层。颈阔肌位于其中，颈阔肌阔而薄，下起胸大肌和三角肌筋膜，向上止于下颌骨下缘。两侧颈阔肌在中线并不吻合，故在颈中线处无此肌肉覆盖。（图14-6） 颈阔肌由面神经颈支支配。颈阔肌和其深面的颈深筋膜浅层间为一疏松的结缔组织间隙，是甲状腺手术游离皮瓣的最佳部位，此间隙内有颈前静脉、颈外静脉、颈皮神经行走。分离皮瓣时常将颈阔肌与皮肤一起游离，但在缝合时需注意将颈阔肌及浅筋膜分别缝合，有利于切口愈合，可避免皮肤瘢痕。颈前静脉起自颏下部的浅静脉，收集颈前皮肤血液，在正中线两侧下降人颈外浅静脉，‘ 偶尔注入锁骨下静脉或无名静脉。颈外浅静脉是颈部最大的浅静脉，隔着皮肤可以看到。该静脉由面后静脉、枕静脉和耳后静脉在下颌角处汇合而成。其上端位于胸锁乳突肌上部的前缘，向下越过该肌表面到胸锁 乳突肌下端的后缘，穿过颈深筋膜汇入锁骨下静脉。其体表投影为自下颌角经胸锁乳突肌至锁骨中点的连线。

（三）颈深筋膜

颈深筋膜分为浅层、中层和深层。

1.颈深筋膜浅层：此层后起项韧带，前过正中线而与对侧会合，包绕整个颈部。其上方附着于枕外隆凸、上项线、乳突底、颧骨和下颌骨下缘I下方附着于肩峰、锁骨和胸骨 柄。由项韧带开始向前至斜方肌后缘，分为两层包绕斜方肌，至该肌前缘又合成一层向前覆 盖颈外侧部；在胸锁乳突肌后缘，又分开包绕该肌至前缘又合成为一层，在颈中线与对侧筋膜相连接形成颈白线。筋膜上和舌骨相连，在舌骨上部覆盖口底，并分层包绕颌下腺和腮 腺，上端附于颧弓、下部止于胸骨柄和锁骨前缘。斜方肌具有上提肩胛的作用。起自上项线、枕外隆凸、项韧带和胸椎棘突，止于锁骨肩峰端、肩峰和肩胛冈。其前缘明显可见，为颈前部与后部（项）的分界。胸锁乳突肌位于颈前部，是颈部的 重要肌性标志，在旋转头部时，此肌更 明显可见。以此肌的前、后缘为界可把颈部分为颈前三角、胸锁乳突肌区、颈外三角区。胸锁乳突肌下端以两头起自胸骨柄和锁骨胸骨端，两头 汇合后于颈阔肌下斜向后上方而止于乳 突。它由副神经支配，胸锁乳突肌收缩 时，可使头向同侧倾斜，向对侧回旋， 并使头后仰及上提胸骨，所以行甲状腺癌根治术中如切断此肌，可能发生颈倾斜。

值得一提的是副神经。副神经为运动神经，由颈静脉孔出颅，越过颈内静脉的前外侧， 穿人胸锁乳突肌深面，继自该肌后缘中点斜向外下，潜入斜方肌深面，支配胸锁乳突肌和斜方肌。该神经的体表投影为自胸锁乳突肌前缘上、中1/3处，经其后缘中点至斜方肌前缘 中、下1/3的连线。

2. 颈深筋膜中层：又称颈内筋膜，在胸锁乳突肌深面由颈深筋膜分出。颈深筋膜中层在甲状腺外科中具有极为重要的意义。颈深筋膜中层又分为脏层和壁层。脏层包绕在颈部的 器官（甲状腺、咽喉、气管、食管）的表面。壁层上连于舌骨、下人胸腔，连于大血管和心包表面的纤维被膜。这层筋膜在外侧形成颈鞘或颈血管鞘包绕颈总动脉、颈内静脉和迷走神经；在前形成甲状腺外被膜。外被膜在甲状腺前的一层为甲状腺前筋膜，在甲状腺后的一层为气管前筋膜。该层筋膜在甲状腺叶内侧增厚，形成甲状腺悬韧带。在甲状腺腺叶和气管前 筋膜之间有甲状旁腺。

3. 颈深筋膜深层：又称椎前筋膜，位于颈内脏器的后面，颈椎肌肉的前面。其前有颈部大血管和迷走神经，其后有膈神经、各颈神经前根及交感神经干。当甲状腺肿瘤侵犯交感 神经干时可引起Horner综合征。

（四）舌骨下肌群

▲ 舌下肌群功能表

舌骨下肌群包括浅层的胸骨舌骨肌、肩胛舌骨肌和深层的胸骨甲状肌、甲状舌骨肌。该 肌群是一组扁平的纵形小肌，其具有下拉舌骨和使喉上移的作用。其神经支配由1、2、3颈 神经前支、经舌下神经襻支配到该组肌肉。舌下神经襻常位于动脉鞘内，分支由颈下部进人舌骨下肌群，故在行甲状腺手术时，如需要横断舌骨下肌群者，务必在高位切断。

（五）颈动脉鞘

颈动脉鞘内有颈总动脉、颈内静脉和迷走神经，位于颈部器官两侧。颈总动脉是颈部最大动脉，供应头、颈、面部所需血液。右侧颈总动脉起源于无名动脉；左侧颈总动脉则起自主动脉弓。从胸锁关节后方开始，在胸锁乳突肌深面，斜方肌和颈长肌前方，向下颌角方向斜行向上。颈总动脉的内侧是食管、气管和甲状腺，外侧是颈内静脉和迷走神经。在甲状软骨上缘水平处，颈总动脉分为颈内动脉和颈外动脉。在颈内、外动脉分叉处有一扁圆小节连于动脉壁，称“颈动脉球”。颈动脉球为一化学感受器。当血液中二氧化碳浓度升高时，该 感受器可以反射性地引起呼吸加深加速。颈内动脉的起始部呈膨大状，称“颈内动脉窦”。颈内动脉窦是压力感受器，剌激此处则可引起心跳减慢，血压降低。

四、甲状腺的血液循环

▲ 注意此图中甲状腺下动脉的位置

（一）甲状腺的动脉

甲状腺的血液供给非常丰富，是人体血液供应最丰富的器官。几乎全身的循环血量每60分钟便流经甲状腺1次，每分钟每克甲状腺组织血流量达4〜6 mL。比脑、肾血流量还多，约等于肾血流量的3倍。每叶的上极有甲状腺上动脉，系来自颈外动脉的第1个分支; 下极有甲状腺下动脉，来自锁骨下动脉分支。甲状腺上、下动脉之间，以及上、下动脉分支 之间与咽喉部、气管、食管动脉之间都有广泛的吻合沟通，故在施行甲状腺手术时，结扎甲状腺上、下动脉，不会引起残余甲状腺的缺血。

▲ 颈部动脉裸化图

颈外动脉从颈总动脉分出后，先在颈内动脉内侧，以后斜行至外侧，在平对下领角处进人腮腺，终止于颞浅动脉和上颌动脉。在颈外动脉的起始部，分出第1个分支即为甲状腺上 动脉。甲状腺上动脉分支进人甲状腺，并分出喉上动脉，经甲状舌骨膜入喉，营养喉黏膜和喉肌。在行巨大甲状腺肿块切除术时，有时往往需要先暴露颈外动脉，以便跟踪认出甲状腺 上动脉，而行甲状腺上动脉结扎。甲状腺上动脉在近甲状腺上极时分为前、后、内3支，分 别行走在甲状腺体前、后和峡部，其中后支与喉上神经外支接近，因而在处理甲状腺上极 时，如果成束结扎或远离甲状腺上极结扎甲状腺上动脉时，极易损伤喉上神经。

▲ 经总动脉侧全景图

甲状腺下动脉起自锁骨下动脉的分支甲状颈干。沿前斜角肌内缘上升至颈动脉下方约2 cm处，即向内侧行走于迷走神经和颈总动脉深面、颈交感神经链和颈中神经节深面，到 甲状腺后缘下部分成上、下两支。上支行走于甲状腺后方中、下1/3交界处，与甲状腺上动脉的后支吻合。下支行走于甲状腺叶下极。该动脉在接近腺体前和喉返神经交叉。喉返神经可能在其前方、后方经过，也可能穿过其分支之间，其变异类型十分复杂，术中应特别予以重视。

（二）甲状腺的静脉

甲状腺有上、中、下3支静脉。其中上、中静脉汇入颈内静脉，下静脉直接汇入无名静脉。颈内静脉位于颈总动脉外侧，较颈总动脉粗而壁薄。该静脉承受颅内硬脑膜窦的静脉血自颅骨的颈静脉孔出颅，向下与颈总动脉伴行于颈动脉鞘内，在胸锁关节后汇合锁骨下 静脉形成无名静脉。汇合处所形成的角，称“颈静脉角”。左侧颈静脉角有胸导管，右侧有淋巴导管注入。淋巴导管长不足1.5 cm,在颈清扫术中，结扎颈内静脉下端时，易于损伤胸导管或淋巴导管而形成乳糜漏。另外颈内静脉收集脑、脑膜、眼、咽、舌、甲状腺、颜面和颈部的静脉血、结扎一侧的颈内静脉甚至无名静脉后，一般不会影响头面部和上肢的静脉 回流，有时相应区域短期内会出现淤肿。但如两侧的颈内静脉同时结扎，则将引起面颈部浮肿和静脉怒张。峡部的静脉常和两叶的甲状腺下静脉在气管前支相互吻合形成甲状腺奇静脉。甲亢或巨大甲状腺肿患者，有时其表面的静脉直径可达1 cm,几乎形成静脉窦，这种 扩张而且菲薄的静脉与甲状腺前肌肉紧密粘连，致使手术分离甲状腺前肌群非常困难，如破裂则静脉出血不止，十分凶险，出血量可能相当多，且有发生空气栓塞的危险。

▲ 喉上神经，喉返神经及喉部返的情况

▲ 颈部神经大体图

五、甲状腺与喉上神经的关系

喉上神经起自结状神经节，经颈内动脉后方斜向内下，在接近喉时分为内、外2支。内支为感觉支，它与甲状腺上动脉的喉支伴行，穿甲状舌骨膜入喉，分布在喉内黏膜上，主管喉 部黏膜感觉；喉上神经外支与甲状腺上动脉及 其分支伴行至环甲肌，支配环甲肌运动，使声带紧张。如喉上神经内支损伤，上喉部黏膜感 觉丧失，则表现为“呛水、外支损伤，则环 甲肌麻痹，声带松弛，使发音减弱易疲劳，表现为“低音”。在施行甲状腺手术时，一定要 保护好喉上神经，使之勿受损伤。

▲ 副神经，颈丛等

六、甲状腺与喉返神经的关系

喉返神经系自胸段发生。迷走神经在颈总 动脉与颈内静脉之间下行，进胸腔后，它的第 1个分叉在左侧绕过主动脉弓，右侧绕过锁骨 下动脉而返回颈部，多在甲状腺下动脉的分叉间穿过，沿气管、食管沟上行，于环状软骨下角的后方经咽缩肌下部进人喉壁，支配声带以下的喉黏膜感觉及全部喉部肌肉运动。喉返神经是喉部肌肉的运动神经，由2束纤维组成，前支支配声带的内收肌，后 支支配声带的外展肌。单纯前支损伤的结果是内收肌麻 痹，声带在外展位，患者呼吸一般无困难，仅声音变嘶哑。这种嘶哑是暂时的，随着健侧声带的代偿性内收 （可能超过中线）而与患侧声带闭合，致使发音得以逐渐 恢复。单纯后支损伤的结果是外展肌麻痹，声带在内收 位。若病变仅累及一侧者，不仅发音无明显变化，且因健侧声带的外展可供足够的通气，呼吸一般也无困难。但两侧的后支损伤，则可造成严重的呼吸困难，甚至窒 息，常需作气管切开，以抢救患者的生命。大多数病例 的喉返神经分支位置较高，神经损伤时多累及全支，结果使声带处于中间位，即在内收与外展位之间。仅单侧 损伤，其结果与单纯前支损伤相似，呼吸可无困难而声 音有暂时嘶哑，两侧性全支损伤，则声音嘶哑不能代偿而成永久性。简单而言，一侧喉返神经后支损伤，可无明显临床症状，而一侧前支或全支损伤，虽无呼吸困难，但将是永久性嘶哑或失声。若为两侧后支损伤，必将出现呼吸困难，甚至 窒息，必作气管切开（图14-12、图14-13）。在施行甲状腺手术时，术者应高度重视对喉返 神经的保护，特别在甲状腺下动脉分叉处、环状软骨入喉处。此两处称喉返神经的“危险区”， 在此两处操作时要特别慎重。甲状腺术后，如患者出现发音变化或呼吸不畅时，可能经过耳鼻喉科的声带检查（纤维喉镜检查），结合手术情况可以分析出神经损伤的情况。

▲ 颈部淋巴结分区

七、甲状腺的淋巴回流 甲状腺的淋巴管网极为丰富，其引流淋巴结也较多。甲状腺区域性淋巴结如下：

1. 甲状腺周围淋巴结：包括喉前、气管前、气管旁淋巴结。

2. 颈内静脉前面及侧面的上、中、下3组淋巴结。

3. 第2级淋巴结：包括颈后三角区、前上纵隔内、颌下、额下等处淋巴结。

甲状腺癌的颈淋巴结转移，最多见的是颈内静脉中组，其次为颈内静脉下组。颈内静脉的上组淋巴结转移者，多见于甲状腺上极部位的病变，颈后三角的淋巴结转移尚少见，颌下三角及前上纵隔的淋巴结转移者极少。熟悉甲状腺淋巴回流是甲状腺癌行颈淋巴结清扫术的基础。

临床经验和探讨

1.凡施行甲状腺手术的主刀医师必须十分熟悉甲状腺及其相关的解剖特点，方能保证甲状腺手术的质量。如对甲状腺的相关解剖知识不甚了解，绝不可贸然施行甲状腺手术，否则易发生术后并发症，给患者造成难以补救的医源性损伤。

2.甲状腺可以因发育异常而造成解剖变异，包括异位甲状腺、锥体叶的异常发育、峡部缺如或一叶先天性不发育、喉返神经的变异、血管的变异、甲状旁腺的变异等，特别是喉 返神经位置变异尤多。喉返神经有时可位于气管、食管沟间的外侧，尤其是右侧喉返神经, 有时可远离气管lcm;有些喉返神经可绕过甲状腺沿甲状腺下动脉向上返行，或从环状软骨水平直接发自于迷走神经而入喉，称“不返的喉返神经”，故在施行甲状腺手术时，术中应解剖仔细、操作精细，绝不可将大把大把的组织结扎、切断。某些患者的甲状旁腺可隐匿 在甲状腺体内，故对切下的甲状腺腺体应仔细检查是否有可疑的甲状旁腺样组织存在。

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