st段抬高报告单讲解 捉摸不定的ST段抬高

临床上看到心电图ST段抬高，想必许多同仁心里都会紧张，但是“福尔摩斯医生”提醒同仁，不要惧怕ST段抬高心电图，最好的办法就是多了解ST段抬高背后的原因。这次的主题是电复律（Electrical Cardioversion）后出现的ST段抬高。

病例

56岁女性因肺动脉高压表现气短、低血压而入院，入院心电图（图1）显示右束支传导阻滞、房扑伴房室2:1传导，心室率100bpm。由于血流动力学不稳定，临床医生用了360J电击将患者心率转为窦性心律。

图1

就在转为窦性心律即刻，体表心电图（图2A）记录到V3-6导联ST段抬高，但是此时患者并未表现任何不适。短暂的几秒后重新复查心电图（图2B），此时抬高的ST段已经回落至基线。患者转复窦性心律后的心肌标志物及电解质未见任何异常。

图2 A电转复即刻心电图，B电转复数秒后心电图

讨论

当心律失常造成血流动力不稳定时，直流电（Direct Current，DC）复律（cardioversion）常被用来终止心律失常，转复为窦性心律，但是直流电复律对心肌的影响至今尚未被研究透彻。除了电复律及除颤以外，碍于记录的难处，目前只有少数病例已被记录到直流电复律还可以带来暂时性的ST段抬高副作用。

Rumeau, P.教授等人统计，发现经过电除颤后的患者中有46%出现短暂ST段改变，其中34%的患者ST段抬高>0.1mV，而12%的患者出现ST段压低。至今电复律后的ST段改变的机制依然未得到验证，记录到的ST段改变多发生在胸导联意味着电生理改变与电极板放置的位置有关。

早期曾有学者怀疑电除颤后出现短暂ST段改变与冠状动脉痉挛有关，但是实验模型并不成功，因此直流电复律造成冠状动脉痉挛只是一种猜测。因为直流电复律后造成冠状动脉痉挛再次造成ST段改变需要一段时间，并不是ST段抬高急性期的表现。

也有学者认为电流直接损伤心肌似乎是更直接的原因。但是在Rumeau, P.教授的研究不支持电损伤心肌是造成ST段改变的原因。因为直流电复律后电流没有对心肌造成伤害性的后果以及特异性的心肌酶没有明显地增加，但升高的CK水平可以用损伤外周肌肉解释。

因此Rumeau, P.教授认为可以用直流电复律后造成沿着心室壁持续的电压梯度后，部分的心肌层呈现“持续性-非透壁的除极化”来解释ST段改变。这种除极化被猜测是由于继发于电穿孔（electroporation）后细胞膜上的导电性改变所造成的。电穿孔可以持续数秒至数分钟。

以电穿孔的角度来解释，是因为双相直流电复律比单相能量更低，并且双相电流会使细胞膜的极性反转，因此电穿孔对双相直流电复律影响不如单相直流电复律。此外能量较低的双相电流减少了流经过皮肤电流的强度，解释了CK增加的程度不如单相电流。

结论

此文科普了ST段抬高不是只有STEMI，直流电复律也可以引起暂时性的ST段抬高，因此临床上即便是电复律后出现的ST段抬高，临床医生无需太慌张，只要记得几分钟后复查心电图、心脏超声，当然心肌酶、电解质等化验结果也不能忽略，如此一来，患者的病情都在临床医生的掌握中了。

参考文献

1. Ben-Dov, I.Z., D. Leibowitz, and A.T. Weiss, ST-segment elevation post cardioversion: a current of injury without injury. Int J Cardiol, 2006. 106(2), 255-256.

2. Peiren Shan, Jie Lin, Weiwei Xu, and W. Huang, ST-segment elevation after direct current shock mimicking acute myocardial infarction: a case report and review of the literature. American Journal of Emergency Medicine, 2014. 32(11), 1-3.

3. Rumeau, P., J. Fourcade, A. Duparc, A. Hebrard, P. Mondoly, A. Rollin, et al., ST-segment changes after direct current external cardioversion for atrial fibrillation. Incidence, characteristics and predictive factors. Int J Cardiol, 2011. 148(3), 341-346.

4. Shafiq, Q. and R. Bashir, Images in cardiovascular medicine. ST-segment elevations secondary to electrical cardioversion. Circulation, 2007. 116(19), e519-520.

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作者简介

黄彦书，毕业于北京大学医学部临床医学系。文章已发表于《BMJ》(case review)、《Heart》、《QJM》、《American Journal of Emergency Medicine》《International Journal of Cardiology》等期刊共5篇。

赵运涛，副主任医师，北京大学医学博士。现任职北京大学航天中心医院心内科。现任中国心电学会无创心脏电生理专业委员会常委；北京医学会心电生理和起搏分会青年委员会委员。《心电图杂志（电子版）》常务编委。以第一作者发表SCI论文18篇，分别发表于《Annals of Internal Medicine》，《BMJ》(case review)及《circulation》(cases and traces)等国际著名杂志。《Annals of Internal Medicine》、《Heart》及《Plos One》审稿人。

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