双肺多发结节建议随访复查（两肺多发结节7处多考虑恶性）

前言：我们经常在公众号推广肺磨玻璃结节不必过于积极干预的理念，但今天问诊的这位结友，虽然多发结节达7处，多考虑恶性范畴，主病灶也还风险不大，我却倾向建议其进行干预。这是为什么呢？我们来分享一下他的情况，并提出自己的看法。

病史资料：

基本信息：女 60岁 福建人

叶主任您好！一直关注您的公众号，得到科普知识良多，去年初第一次查出肺结节，以往体检都是照X光没查过CT，所以也许以前就有了不知道。去年初查一次，老人家想着先不管，今年三月底又查了一次，好像还在，现在的问题是，想请您诊断一下这两次有什么变化吗？一共有几个结节？大小、性质、形态和位置都怎么样？我看写着有比较大的超过1厘米了，这个大的性质好吗？有血管穿过是不是有点危险？目前的情况要怎么处理比较好呢？感谢您！

希望获得的帮助：

目前的情况是继续随访还是先切哪个？帮助我们利弊分析一下？谢谢您！

图像展示：

病灶1：左上叶磨玻璃结节，密度不均，相对偏高，不是很纯的磨玻璃，轮廓清楚，一般经验这种容易是原位癌，但因有浅分叶，中间有点状高密度（血管穿行），所以不能除外更高级别的微浸润或浸润性腺癌的贴壁为主型。总体风险不算高，但如果单发，这种位置切掉也可以的。

病灶2：右上叶淡磨玻璃病灶，主要是密度有个逐渐变化的过程，感觉不是典型的恶性影像，但有血管进入，靠后侧仍是轮廓与瘤肺边界清楚的，所以比较可能的是慢性炎伴肺泡上皮增生或者纤维增生的可能性大些。

病灶3：左下叶背段磨玻璃结节，有少许偏实性成分，有血管穿行，有轻微的胸膜牵拉，要考虑恶性的，大概会是微浸润性腺癌可能性大点。由于总体密度不高，也可能没到浸润性。

病灶4：右上叶很淡又小的磨玻璃病灶，最坏也只应是肺泡上皮增生而已，目前风险极低，能安全随访。

病灶5：左下叶前内基底段磨玻璃结节，与血管关系密切，密度较高，但没到实性，考虑原位癌可能性较大，位置邻近叶裂与肺门部。理想的切除范畴是前内基底段切除，但这么靠叶裂，事实上可以争取楔形切除，创伤与切除范围都小点，不过要趁早，等它再大一些，局部切除就更不可能了，因为切缘要保证阴性才行。

病灶6：左肺淡磨玻璃微小结节，不典型增生可能性较大，如果单发，能随访观察，风险较低。

病灶7：右肺基底段微小淡磨玻璃结节，感觉密度低，轮廓较清，应该是肺泡上皮增生可能性大。

我的回复：

两肺多发磨玻璃结节，主病灶在左侧，其中红色圈起来的考虑原位癌、微浸润或浸润性腺癌的贴壁型均有可能，因为密度略偏高，轮廓清楚，一般来说原位的可能性大点；粉红色圈起来的考虑原位癌可能性大，不能除外不典型增生；黄色圈起来的考虑肺泡上皮增生可能性大，因为密度低，轮廓清；桔色圈起来的以不典型增生可能性大，密度介于肺泡上皮增生与原位癌之间；绿色圈起来的从密度上与轮廓看似乎不是圆形或类圆形，像局部炎性，瘤肺边界也不清，但它却也有血管进入，部分区域轮廓又是清的，所以可能是慢性炎伴肺泡上皮增生可能性大些，有时纤维增生可以这样，不过总归目前风险不大。至于处理意见，我的想法是：1、每4-6个月复查随访也是可以的，因为目前均无显著实性成分，风险是低的；2、也可以考虑左侧肺尖的（红色）楔形切除加下叶背段（粉色）的局部楔形切除，这个位置可以楔切的。再加上左下叶基底段那颗粉色的也局部切了，叶裂处可能能见到，或者用医用胶定位，医用胶注射到结节的外侧，术中用线缝一针，提起这个部分的肺组织，切除少许就可以。如果做内前基底段切除则感觉损失较多，不划算；3、个人倾向左侧切了为好，基于两侧病变，随访后怕两侧都要手术，到时候创伤大些，机体少了代偿的时间。另外一个考虑是病灶小时，特别是左下基底段的还可能争取楔形切除，而若进展增大，到时候不得不切肺段（离肺门部太近），则不划算的。以上意见供参考！

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