百日咳疫苗和百白破疫苗（这些不典型表现你都知道吗）

每个宝贝出生后3月龄起都会接种一个疫苗——“百白破疫苗”，它可以预防：百日咳、白喉、破伤风这三种严重的传染病。值得关注的是，百日咳近年发病率有明显上升趋势。

您了解百日咳吗？目前百日咳的流行情况又是怎样的？只有儿童才会罹患百日咳吗？典型及不典型的百日咳应该如何诊断？又该如何治疗？

今天，我们就跟随国家儿童医学中心首都医科大学附属北京儿童医院的姚开虎教授，在中华医学会第二十四次全国儿科学术大会上对百日咳诊断和治疗进展做出的精彩发言，一起学习一下吧！

一、目前，百日咳的发生率究竟有多高？

随着疫苗接种的普及，传统意义上的百日咳，也就是有典型临床表现的鲍特菌属感染的百日咳呈明显的下降趋势。但已经有最新研究表明，其他病原也可以引起“类百日咳”或“百日咳综合征”，而接种疫苗对这些病原所致的“百日咳”是无效的。

以下是美国报道的每年百日咳发病例数的统计：

图片摘自姚开虎教授PPT

从上图我们可以看出，根据美国相关统计，随着疫苗接种的普及，美国百日咳的患病率总体呈下降趋势，但每2-5年会有患病率的反复增长。也就是说，接种疫苗并不能完全阻断病原学在群体中的传播。

而下图是我国的百日咳疫情统计情况：

图片摘自姚开虎教授PPT

从上图我们可以看出，我国的百日咳发病率从高峰降到很低水平后，一直保持在低水平范围，虽然近几年有升高趋。

那么问题来了，这个统计数据真的可以反映我国百日咳的发病率吗？疫苗真的完全遏制了百日咳的发病率吗？从流行病学来分析，这个结果还有待商榷

上图是我国与美国百日咳发病率的比较。姚教授指出，并不是说我们国家一定要比美国发病率高才真实，而是根据我们的统计，我国的发病率违背了疫苗接种对疾病的影响。

接种疫苗是不可能完全阻断病原学在群体中的传播，从流行病学上讲，百日咳是应该有它的流行规律的。但我们上报的数据并不能完全反映百日咳在我国的真实患病率，而且是完全低估了我国的百日咳流行情况。

是什么造成了我国百日咳病例的上报不足？是因为临床医师对百日咳的认识不足、诊断不足！

二、典型百日咳，临床表现有哪些？

百日咳是一种具有高度传染性的急性呼吸道疾病，其特征性临床症状为阵发性痉挛性咳嗽伴吸气“鸡鸣”样回声，病程可迁延数月，常引起流行。

传统认为百日咳鲍特菌是引起百日咳的唯一病原菌。鲍特菌属的其他种，如副百日咳鲍特菌、支气管败血鲍特菌和霍氏鲍特菌也可以引起痉挛性咳嗽，临床常把这些非百日咳鲍特菌导致的或病原不明的痉挛性咳嗽称之为类百日咳综合征。

临床表现

患者吸入含有百日咳鲍特菌的气溶胶后，百日咳鲍特菌吸附到呼吸道纤毛上皮细胞并在细胞内进行增殖，经过一段时间的潜伏期后，进入典型百日咳的3个临床阶段：卡他期、痉咳期和恢复期。病程约6～12周，部分病例可以更长。潜伏期2～21d，一般为7～14 d。

1．卡他期：持续1～2周。

临床症状比较轻，可表现为流涕、喷嚏、流泪、结膜充血、咽喉微痛、轻微咳嗽，类似感冒症状，没有特异性。该期细菌数达到高峰，可通过咳嗽或者喷嚏飞沫传播，同时由于不能早期识别，导致该阶段传染性最强。

2．痉咳期：一般持续2～6周，亦可长达2个月以上。咳

嗽加重，出现明显的阵发性、痉挛性咳嗽，特点为成串的、痉挛性咳嗽后，伴一次深长吸气，此时因较大量空气急促通过痉挛缩窄的声门发出一种特殊的、高调鸡鸣样吸气性回声，之后又发生一次痉咳，反复多次，直至咳出较多黏稠痰液。痉咳时患儿常面红唇绀，常见咳嗽后呕吐或吃奶后呛咳。在两次发作间隔期，患儿多无明显症状。随着疾病的进展，痉咳的频率及严重程度逐渐增加，特别在夜间表现更为明显。痉咳严重时已有切齿的小儿可见舌系带溃疡。

小婴儿比较容易出现并发症，常见有呼吸暂停、肺炎、百日咳脑病等，还有可能出现结膜下出血、脐疝、气胸等气压性损伤，往往表现重，病死率高。

少部分患儿会出现肺动脉高压，特别是患有先天性心脏病的患儿，严重肺动脉高压导致猝死。此期罕有发热或仅有一过性低热，若有明显发热常提示合并其他病原感染。

3．恢复期：一般持续2～3周。

咳嗽频率和严重程度逐渐减轻，咳嗽后呕吐也逐渐缓解。此期病情可反复再次出现痉咳，病情迁延可达数月之久。

整个发病过程中肺部体征较少有阳性发现，临床表现不典型病例常常被忽视。百日咳鲍特菌感染后，3个月以下小婴儿尤其是新生儿常不出现典型痉咳，多见咳数声后即发生发绀、气促、三凹征甚至窒息等。

较大年龄儿童临床表现也可以很轻或很不典型，特别在已经接受百日咳疫苗免疫的人群，主要表现为无回声、病程缩短的咳嗽，甚至一些具有较强免疫力的儿童和成人可呈无症状携带。

三、不典型百日咳，临床表现有哪些？

是什么造成我们对百日咳认识不足？正是因为不典型百日咳的表现多种多样！

1、青少年和成人百日咳常常不典型，且表现多样：

• 德国成人：超过2/3有Paroxysmal cough（阵发性咳嗽），1/3伴有回声。
• 北美成人：咳嗽可能是严重的，持续时间长，但Paroxysmal cough少见，回声也不常见。

2、成人长期咳嗽伴呕吐，可能是百日咳。

3、其他提示百日咳的表现还有：夜间咳嗽、出汗发作、长期咳嗽患者暴露史。

4、卡他期、痉咳期、恢复期三期症状都缩短或无明显的阶段性，而只表现持续两周以上的长期咳嗽。

既往美国有研究数据表明：典型百日咳与不典型的百日咳比例约为1：40-46。

也就是说，当我们诊断一例典型百日咳患者，可能这一例病例后还有40-46例不典型百日咳的病例并没有被诊断！

小知识点：

1、百日咳自然感染不能获得终身免疫，可以再次感染；

2、百日咳免疫接种也不能获得终身免疫，仍可能感染患病；

3、免疫后或再次感染病例临床表现可以是从无症状、轻微短期咳嗽、迁延性咳嗽（＞2周）、慢性咳嗽到典型咳嗽中的任何一种表现形式。

三、我们应该如何诊断百日咳？

国内既往和当前百日咳的诊断，实际上只认识到一部分典型百日咳，既往对疫苗的评价显示的是疫苗接种对典型百日咳的影响，而我们对不典型百日咳的认识有限。

那么，我们应该如何诊断百日咳？

GPI的百日咳临床诊断建议及2017年《中国儿童百日咳诊断及治疗建议》如下，而其中实验室诊断是百日咳诊断的保障。

GPI：百日咳临床诊断建议↓↓↓

2017《中国儿童百日咳诊断及治疗建议》↓↓↓

实验室诊断，百日咳诊断的保障↓↓↓

通过标本采集后，我们需要进行菌种鉴定、凝集实验、病原核酸序列检测及血清学测定来做出诊断。

其中，血清学检测对于诊断百日咳是有特殊意义的。其意义在于，对于就诊较迟的百日咳患者，它是病程后期唯一有效的诊断方法。

四、儿童百日咳应该如何治疗呢？

1、一般治疗：如呼吸道隔离、镇静等；

2、对症治疗：缺乏公认推荐，无特别有效的干预措施；

3、抗菌治疗：首选大环内酯类抗生素，红霉素耐药；

4、其他治疗：重症及并发症对症治疗。

小结

■ 流行病学和临床表现：

1、我国现阶段百日咳的流行状况被严重低估；

2、百日咳自然感染和疫苗免疫都不能产生终生免疫；

3、目前国内的免疫程序不足以保护年长儿和成人，不典型的年长儿和成人病例是婴儿百日咳的传染源；

4、百日咳临床表现形式多样，还没有完全明确。

■ 百日咳的诊断：

1、现行的百日咳诊断标准对临床需要考虑不足，需要完善；

2、百日咳是可以明确诊断的疾病，诊断（类）百日咳综合征等疾病时，应首先排除百日咳；

3、百日咳诊断离不开实验室诊断。

■ 百日咳的治疗和预防：

1、国内百日咳杆菌对红霉素等大环内酯类耐药严重；

2、耐药菌感染治疗药物：磺胺类、喹诺酮类？β-内酰胺类？

3、百日咳病原抗菌治疗的疗效判断：细菌培养（依靠实验室）；

4、临床分离株毒力抗原除ptxA基因型与疫苗株普遍不同以外，其他抗原基因型多与疫苗株相同，免疫接种及其接种策略对个体、群体保护的有效性值得关注；

5、国内免疫策略需要完善。

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