脑血管疾病影像诊断 脑血管疾病基本病理

脑梗死

(一)基本病理

脑梗死(brain infarction)是由于血管阻塞引起局部血供中断所致。

  • 颈内动脉、椎动脉之间存在脑基底动脉环,故其中一支阻塞时一般不引起梗死。

  • 中等大动脉,如大脑前动脉、大脑中动脉等其终末支之间仅有部分吻合,血管阻塞可导致梗死,但梗死区小于该血管供应区。

  • 小动脉,如豆纹动脉、皮质穿支少有吻合支,一旦发生阻塞,梗死范围与血管供应区基本一致。

引起脑梗死的血管阻塞,可以是血栓性阻塞,也可以是栓死性阻塞

  • 血栓性阻塞是发生在动脉粥样硬化的基础上的梗死。动脉粥样硬化好发于颈内动脉与大脑前动脉、大脑中动脉的分支处以及交通动脉、基底动脉处。随着血管壁本身病变的逐渐加重,粥样斑块本身、斑块内出血、附壁血栓均可阻塞血管。血栓性阻塞发展较慢,在血管发生阻塞前可有一过性的局部的神经系统症状或体征,称为一过性脑缺血

  • 栓塞性血管阻塞的栓子可来源于全身各处,但以心源性栓子居多。病变常累及大脑中动脉供血区,其症状往往比较突然,以致临床表现急骤,预后较差。

脑梗死有贫血性出血性之分。

  • 由于局部动脉血供中断引起的梗死一般为贫血性,但如果其后梗死区血供又有部分恢复(如栓子碎裂、不恰当的介入溶栓治疗等),则再灌注的血液可经因缺氧损害的血管壁大量外溢,使贫血性梗死区转变为出血性梗死。大静脉(如矢状窦)血栓形成先引起组织严重淤血,继之发展为淤血性梗死,也属于出血性梗死。

脑梗死可分为三期,即缺血期、梗死期和液化期

最初4~6h为梗死的缺血期。缺血期主要表现为梗死区组织水肿,12h后细胞发生坏死。坏死组织引起炎症反应,周边可见中性粒细胞浸润。3~4d坏死灶周围形成血管肉芽组织。伴随肉芽组织形成,梗死灶周边组织充血,甚至出血。2~3w出现单核巨噬细胞浸润,周边胶质细胞增生。后期肉芽组织机化形成瘢痕组织。坏死组织完全液化则形成囊腔。值得注意的是,由于脑膜和脑皮质之间有吻合支存在,故梗死灶内脑皮质浅层的分子层结构保持完好,这是脑梗死和脑挫伤的形态学鉴别要点。


(二)临床主要信息

可发生于任何年龄的人群。约1/3的病人呈阶梯式或突变式发病,1/3可呈逐渐加重的短暂性缺血性发作。

脑梗死主要表现为:头晕、头痛、不同程度昏迷,甚至偏瘫、感觉障碍、失语等多种脑神经功能障碍。

(三)影像诊断病理基础

影像检查可反映脑梗死不同时期的病理变化。

1. 梗死灶形态:中等动脉阻塞的梗死灶呈楔形,与动脉血供支配的范围大致吻合。小动脉梗阻发生的梗死灶与其血供支配的范围基本吻合。

2. 水肿期:是脑梗死后的早期表现。因此主要为细胞外水肿,加之脑白质结构比较疏松,水肿区的边界模糊不清。水肿的主要影像表现是脑回肿胀,脑灰质和白质的分界消失,脑沟、脑裂变浅、消失。

3. 梗死期:梗死灶引起的炎症反应使脑表小血管扩张、充血,增强扫描可见脑回样强化。因充血扩张的小血管流速缓慢,MR平扫脑表可见“线”状高信号影。病灶边缘形成的炎细胞浸润及血管性肉芽组织形成环形强化带,突向梗死区的肉芽组织则表现为团片样强化。

4. 液化坏死吸收期:病灶缺血坏死使梗死区形成一个囊腔,其内所含内容物密度与脑脊液接近或相等,囊腔壁由增生的胶质瘢痕构成。增生的胶质瘢痕收缩使囊腔及附近的脑室和脑组织牵拉变形。

根据病程进展和就诊时间的早晚不同,影像学检查可有不同的表现。

CT检查:

  • 在发病6h后可显示因脑缺血而出现局限性脑水肿,表现为脑回肿胀、脑沟消失。

  • 至12h脑细胞因缺血出现坏死,血脑屏障已被破坏,此时约半数病例可见局部低密度灶。

  • 发病2d以后,CT检查可显示典型脑梗死改变,此期CT检查可清楚显示梗死病灶。

梗死灶呈低密度区,位于大脑皮质区的病灶与脑血管支配区的分布吻合。按血管分布区不同,病灶的形状不同,如:

  • 大脑前动脉支配区梗死病灶多位于大脑纵裂旁,呈长条的“C”字形,表示大脑前、中、后动脉三支血管供应区之间的血供边缘带的缺血。

  • 大脑后动脉支配区则表现为三角形,在枕角内后方则呈长茄形。

  • 大脑中动脉梗死后形成的病灶大致呈三角形、扇形或楔形。

  • 位于大脑深部白质的病灶多呈类圆形。

依据病灶大小不同及水肿严重程度的区别,梗死灶可产生程度不等的占位效应。

  • 病变至2w以后,梗死区脑水肿和占位效应逐渐消失,皮质侧枝循环建立,血液循环部分恢复,增强扫描病灶周围的炎性肉芽组织呈环形强化,而侧枝循环则显示脑回样强化。

  • 病变至4w以后,梗死灶已液化坏死,周边也形成完整的由纤维性肉芽组织构成的囊壁,病灶边界十分清晰,囊内容物密度接近水的密度。

  • 两个月后脑陈旧性梗死灶仅显示囊性病灶,周边为增生的胶质瘢痕,并牵拉附近的脑沟,脑裂变形,增强扫描囊壁无强化效应。

MRI显示脑梗死的形态和演变过程与CT相同,但对组织含水量变化的敏感性高于CT,因此在发病3h MRI有可能发现病灶,且在发病24h后MRI平扫T2WI可显示梗死病灶附近的脑皮质表面代偿扩张血管的线样高信号影。如行MRA可显示阻塞的血管。

脑血管疾病影像诊断 脑血管疾病基本病理(1)

左侧额上回大脑前动脉梗死

脑血管疾病影像诊断 脑血管疾病基本病理(2)

左侧颞顶叶陈旧性脑梗死

脑血管疾病影像诊断 脑血管疾病基本病理(3)

右侧颞顶叶交界区脑梗死

脑血管疾病影像诊断 脑血管疾病基本病理(4)

左侧大脑中动脉支配区脑梗死

脑血管疾病影像诊断 脑血管疾病基本病理(5)

左侧枕叶大脑后动脉梗死

脑血管疾病影像诊断 脑血管疾病基本病理(6)

右侧额后顶前出血性脑梗死

脑血管疾病影像诊断 脑血管疾病基本病理(7)

桥脑梗死

脑血管疾病影像诊断 脑血管疾病基本病理(8)

右侧放射冠区脑梗死

脑血管疾病影像诊断 脑血管疾病基本病理(9)

左侧额、颞叶、基底节区大片脑梗死

脑血管疾病影像诊断 脑血管疾病基本病理(10)

左侧大脑半球脑梗死

脑血管疾病影像诊断 脑血管疾病基本病理(11)

左侧放射冠急性期脑梗死

脑血管疾病影像诊断 脑血管疾病基本病理(12)

右枕叶脑梗死MR多技术成像

脑血管疾病影像诊断 脑血管疾病基本病理(13)

右侧大脑中动脉梗塞CT灌注伪彩图

脑血管疾病影像诊断 脑血管疾病基本病理(14)

左侧颞叶梗死CT灌注伪彩图

脑血管疾病影像诊断 脑血管疾病基本病理(15)


脑血管疾病影像诊断 脑血管疾病基本病理(16)


脑血管疾病影像诊断 脑血管疾病基本病理(17)


脑血管疾病影像诊断 脑血管疾病基本病理(18)


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