贲门失弛缓症的介入治疗机理（美国消化内镜学会）

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导读

贲门失弛缓症是一种食管动力障碍性疾病，由于食管胃交界处（EGJ）括约肌的松弛功能受损，食管蠕动波减少或消失，常导致吞咽困难和反流。它是一种罕见病，在男性、女性中均可发生。全球患病率为每100，000人年0.03-1.63例。在终末期，有5％的贲门失弛缓症患者需要行食管切除术。该文献的重点在于梳理贲门失迟缓症的常用治疗方法，即——肉毒杆菌毒素注射、气囊扩张术、腹腔镜Heller肌切开术和经口内镜下肌切开术（POEM，peroral endoscopic myotomy）。

该文献已得到美国消化内镜学会（ASGE，American Society for Gastrointestinal Endoscopy）的审核与认可，并获得美国神经胃肠病学和动力学学会以及美国胃肠内镜外科医师学会（SAGES）的支持。

核心信息：

1.气囊扩张术和腹腔镜Heller肌切开术是贲门失迟缓症患者的有效治疗手段，但自2008年POEM的引进以来，POEM成为贲门失迟缓症以及其它食管动力障碍的主要治疗方式，并在世界范围内获得广泛认可。

2.多项研究和荟萃分析报告了POEM短期、中期的有效性与安全性，近期的一些文献也证明了其长期疗效佳。

3.POEM的短期预后至少不劣于腹腔镜Heller肌切开术，尽管其术后胃食管反流的风险更高，但若操作由经验丰富的医师完成，严重不良反应相当少见。

肉毒杆菌毒素注射

经内镜的肉毒杆菌毒素注射疗法能通过对神经末梢释放乙酰胆碱的抑制而降低LES压力。

该疗法被广泛认为是一种相当安全的方法。严重不良事件如纵隔炎或过敏反应相当少见，主要缺点在于维持时间短，仅限于几个月。

研究人员对22项针对接受了肉毒杆菌治疗的贲门失弛缓症的患者（n=730）临床结局的非对照性研究进行了系统性的审查和荟萃分析。

根据Eckardt评分，在1-6个月的随访期间，肉毒杆菌治疗的临床成功率为77%（95%CI 72%-81%，I²值=35，P =0 .04 ）。

在治疗前，平均LES压为 38.23 mm Hg（范围：34.40-42.06），在接受肉毒杆菌注射后，患者的平均LES压降低至23.30 mm Hg（范围：20.79-25.81）（P <0 .01）。

22项报告中均未见严重不良反应事件，无治疗后GERD，胸痛仅见于11% （95% CI 7%-15%）的患者。

同样地，近期另一项多中心回顾显示，肉毒杆菌毒素注射后不良事件以胸痛最为常见，但发生率也仅约为4.4%。

气囊扩张术

气囊扩张术是通过机械方法使部分LES肌纤维断裂降低其张力，部分或完全纠正LES松弛障碍。

气囊有三种尺寸可选用，直径分别为30、35和40mm。通常来说，患者应先从30mm直径的球囊开始使用，若无应答，则逐渐加大气囊的尺寸。

研究人员对52项非对照试验进行了系统回顾和荟萃分析，共纳入了4166位接受气囊扩张术的贲门失迟缓症患者的病例资料，结果发现，根据Eckardt评分，在3-6个月的随访期里，临床成功率为83%（95% CI 79%-85%，I²值=82.23，P < 0.01）。

LES压也从治疗前的34.47 mm Hg（范围：32.82-36.13）降至行气囊扩张术后的20.80mmHg（范围：12.11-29.49）。

值得注意的是，在气囊扩张过程中，若患者对某一大小的气囊无应答，将按照治疗流程替换为另一尺寸稍大的气囊，因此只有当患者对最大尺寸的气囊仍无应答时才视为治疗失败。

常见的不良事件包括食道穿孔（2.8％，95％CI 2.3％-3.5％）和大出血（2%，95% CI 1%-4%）。

在长达6个月的随访后，GERD症状出现率为9%（95% CI 5%-16%）。

腹腔镜Heller肌切开术

近期一项共包括5834名患者、53项研究（其中有5项为随机对照研究、48项为前瞻性或回顾性队列研究）的荟萃分析阐明了腹腔镜Heller肌切开术的临床预后。

这项荟萃分析对治疗成功的界定不基于Eckardt得分，而是更关注吞咽困难的改善。

根据这项荟萃分析，在行腹腔镜Heller肌切开术的第40个月后，87.7% （95% CI 87%-88%）的患者的吞咽困难有所改善。

基于线性回归模型，预测在术后12个月时，91.0％的患者的吞咽困难得到改善，在第24个月时，90.0%患者的吞咽困难仍保持改善状态。

在行Heller肌切开术后，17.5% （95% CI 16%-19%）的患者自述出现了 GERD症状，但内镜检查发现只有11.5% （95% CI，9%-15%）的患者存在GERD的证据，pH监测结果提示11.1% （95% CI， 10%-13%）的患者存在GERD。

5% -15%的患者在行腹腔镜Heller肌切开术后症状复发或持续。

经口内镜下肌切开术（POEM）

Akintoye关于POEM的荟萃分析

Akintoye及其同事进行了一项关于POEM的荟萃分析，共纳入36个研究，涉及2373名患者（52%女性，平均年龄45岁）。

术中平均肌切开长度是12±48厘米，平均手术时长是88±5.4分钟。临床成功（定义为Eckardt评分≤3）率为98%（95% CI 97%-100%）。

术前，患者的平均Eckardt得分为6.9±0.15，治疗后1个月、6个月以及12个月分别为0.77± 0.10、1.0± 0.10和1.0 ± 0.08。

平均LES压、综合松弛压（IRP，integrated relaxation pressure）都有所下降，

具体而言，在术后6个月内，患者的平均LES压和综合松弛压从之前的33±1.7mm Hg和30±1.4 mm Hg分别降至14±1.2mm Hg和13±1.6 mm Hg（P <0.05）。

报告中常见的不良事件包括黏膜损伤（4.8％，95％CI 2.0％-8.5％）、食管穿孔（0.2％，95％CI 0％-1.1％）、大出血（0.2％， 95％CI 0％-1.4％）、皮下气肿（7.5％， 95％CI 3.5％-12％）、气胸（1.2％，95％CI 0.1％-4.3％），大多数术中不良事件都可以通过内镜治疗解决，基本无后遗症。

评估与POEM相关的不良事件的研究

在该评估与POEM相关不良事件的研究中，137名（7.5％）患者共出现了156件不良事件，轻度、中度、重度事件（根据ASGE对不良事件严重程度分级）分别见于116位（6.4%）、31位（1.7%）和9位（0.5%）患者。

多变量分析发现以下几个因素与发生显着相关不良事件相关：

➤乙状结肠型食管（OR 2.28，P=0.05）

➤内镜医师过往操作案例<20例（OR 1.98，P =0 .04）

➤三角刀的使用（OR 3.22，P =0.05）

Akintoye关于POEM的荟萃分析

根据Akintoye及其同事进行的荟萃分析，在术后8个月的随访里，有症状的胃食管反流，上消化道内镜证实的食管炎和食管酸暴露异常率分别为8.5％（95％ CI 4.9％-13％），13％（95％CI 5.0％-23％），和47％（95％CI 21％-74％）。

但Akintoye及其同事对POEM的不良事件的研究的随访时间仍不够长（仅为8个月），为了弥补这个缺陷，Teitelbaum等人开始了另一项随访期长达5年的研究。

随访长达5年的关于POEM的不良事件的研究

该研究（中位随访时长长达62个月）纳入了23位贲门失迟缓症的患者。

随访时发现，与术前基线相比，Eckardt评分显著改善（术前 6.4 vs 术后 1.7，P <0.001）。19位（83%）患者实现了长期临床治愈（Eckardt评分≤3），无一例症状复发或持续。

患者的Eckardt分数在第6个月时即得到了改善，且在术后第2年仍保持良好。

但是，部分患者的症状在第2年至第5年间有复发趋势。

总结

➤如前文所述，尽管气囊扩张术、Heller肌切开术和POEM的疗效在1至2年的随访中非常出色，但这些疗法的有效性均随着时间的推移有所下降。

➤有限的研究表明在行气囊扩张术 5-7年后，23%至35%的患者需要再次接受治疗。

➤行Heller肌切开术后（平均）5.3年，18% - 27%的患者需要再次治疗。

➤目前关于POEM后患者再次出现治疗需求的数据虽然暂缺，但在随访的5年间，在23名患者中，83%的患者未再次出现症状。

医脉通编译整理自：Khashab MA，Vela MF，Thosani N.et al. ASGE guideline on the management of achalasia.Gastrointestinal endoscopy.2019.

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