便血诊疗指南（便血病人临床诊疗过程当中遇到的）

在这么多年临床诊疗的过程当中，经常能遇到便血的病人，大便带血，便前或者便后出血，有的为鲜血，有的为脓血，有的为暗红色血块，有的是黑便。在以前，电子结肠镜检查还未普及，就会有漏诊的情况发生。随着科技的发展，电子结肠镜检查的普及，对于肠癌的诊出率进一步提高。有效了减低了肠癌的漏诊风险。有的患者一有便血，认为就是痔疮引起，苦口婆心的劝解，仍拒绝做电子结肠镜检查。

通过对便血的伴随症状分析，可以对便血的原因，做出合理的预判。例如肛周病变多表现为大便表面带血，或者便后出现滴血喷血的情况，颜色多为鲜红色，肛裂一般会伴有排便时肛门撕裂一样的疼痛；而炎症性肠病多伴有腹部的不适，比如说腹胀或者腹痛的情况同时多伴有粘液便，排便次数增多；而缺血性肠病导致的便血，一般都会伴有明显的腹痛。而肿瘤患者，便血大多呈暗红色，同时伴有腹痛，或者腹部包块儿，消瘦贫血等症状；也要注意鉴别溃疡性结肠炎，溃疡性结肠炎的患者，除了腹部包块儿这个症状，也有以上表现。某些凝血功能障碍的病人也容易出现便血的情况，所以凝血功能以及血常规检查，也是重要的辅助检查手段。即使通过便血的伴随症状以及便血的颜色进行分析，作出合理的预判也不能放弃电子结肠镜检查。

曾经遇到一个病人，内痔很严重，痔疮有明显的出血。所有的伴随症状以及出血的颜色都比较符合内痔引起的便血，来医院就为了做手术的，在我的积极劝导下，他才选择了手术之前做电子结肠镜检查。肠镜结果及病理结果回报是肠癌。肠癌的位置在直乙交界处。所以一定要警惕，多种因素引起的便血。右半结肠发生癌变，多为髓样癌。癌肿本身，质地比较脆弱，容易溃烂出血，多表现为果酱样血便。而左半结肠如果发生癌变，粪便容易对肿瘤产生摩擦，损害肿瘤表面，导致肿瘤破裂，容易引起出血，出血后与粪便混合不均。左半结肠癌，容易产生环状狭窄。而直肠癌，便血可为鲜红色或者暗红色，夹杂着部分坏死组织或者肿瘤组织。随着肿瘤的增大，很容易造成大便变细，排便困难和肛门坠胀感。部分距离肛门比较近的直肠癌肛门镜可发现。

不同年龄层次便血的主要原因不同

小儿的常见便血原因痔疮肛裂和直肠息肉。有些儿童出现便血的情况，病情反复。病因复杂难以明确，那么要警惕是否有小肠出血，小肠部位容易出现便血的原因多见于小肠憩室和小肠狭窄畸形，或者是肠血管疾病。其实不论是儿童还是成年人，如果有不明原因出血。要警惕小肠引起的出血。胶囊内镜，是电子结肠镜出现之后的又一诊疗技术革新。弥补电子结肠镜的不足。对于5岁以上能自行吞咽的儿童才适用，胶囊内镜检查。而当小肠出现肠梗阻或者肠道狭窄，或者大量出血，视野不清，那么不适合做胶囊内镜。

而青年患者都以肛周病变为主，例如痔疮肛裂。

随着年龄的提高，肠癌的发病率会有提高，所以对于中老年患者一旦出现便血，要警惕肠癌的情况发生。

痔疮出血是因为曲张的痔静脉破裂导致的，可以采用压迫止血的方法，药物止血。如果出血量较多，止血困难，那么考虑手术治疗。肛裂反反复复发生，容易形成陈旧性肛裂，简单的药物很难达到治愈，一般需要行肛裂切除术，少部分因为肛裂反复发生造成肛门狭窄，还需要做肛门内括约肌侧切术。

对于肠癌的病人来讲，手术是治疗大肠癌的主要手段。

根据治疗目的不同，可分为根治性手术和姑息性手术两种。结肠癌的治疗方法是以手术切除为主的综合治疗，你比如说Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者常采用根治性切除和区域淋巴结清扫。据术中探查的具体情况确定切除范围及手术方式，对于第Ⅳ期患者若出现肠梗阻或者严重出血时，一般暂不考虑根治手术，多采取姑息性手术切除。对于直肠癌患者根治性治疗的基础是手术。但是根据具体情况不同，有经肛门切除，直肠全系膜切除手术。还有经腹肛门阔约肌腹会阴联合切除术。另外就是，放疗和化疗。放疗一般对于直肠癌治疗有着较为明显优势，术前放疗可以提高肿瘤的切除率保肛率，术后放疗可减少复发率。化疗在肠癌的治疗当中，举足轻重，术前化疗可以缩小癌灶，增加手术的切除率，而术后化疗主要是作为手术的辅助治疗，为了减少肿瘤的转移和复发可能性。

而对于溃疡性结肠炎引起的出血治疗，要根据其病情而决定，可分为活动期和缓解期，临床分型主要分为初发型，爆发型慢性，复发型，慢性持续型，氨基水杨酸制剂是治疗轻度溃疡性结肠炎的主要药物，例如，美沙拉嗪。足量的氨基水杨酸制剂治疗4~8周之后症状，没有明显好转的，应及时改用糖皮质激素。在应用的过程当中，应该注意在症状达到缓解之后，开始逐渐缓慢减量直至停药，如果快速减量的话，容易导致早期复发。如果糖皮质激素仍无效果，再考虑应用硫嘌呤类药物。

在治疗过程当中，一定要注意，避免早期使用糖皮质激素类药物，一定在应用氨基水杨酸制剂，在4~8周，无明显的疗效才应用。灌肠疗法在溃疡性结肠炎的治疗当中有着明显的优势，灌肠药物，直接作用于病变部位，平时应用的主要有美沙拉嗪灌肠液，中药灌肠以及锡类散和康复新液灌肠。若是在溃疡性结肠炎急性期出血比较严重，药物治疗难以止血的话，急诊手术治疗。

总的来说，对于便血患者来说，肠镜检查是最直接简单有效的手段。引起便血的原因，以肛周良性疾病最为常见。对于便血患者来说，无论是鲜红色还是暗红，并不能作为是否做电子结肠镜检查的金标准。无论出于对病人的负责，还是出于对医学的严谨，电子结肠镜检查，都应该作为术前不可忽视的检查手段。对于拒绝做电子结肠镜检查的便血患者，我们一定要签署一张拒绝治疗知情告知书，或者谈话记录。医生的职责我们要履行，风险我们要规避。