乳腺疾病投保时未告知（不开胸不能赔哎）

重大疾病保险条款约定：“主动脉手术是指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉的手术。”如果被保险人已经确认已患主动脉疾病，但未进行开胸或开腹，是采用微创等其他方式治疗的，是否就当然不能获得相应的重大疾病保险赔款呢，下面我们通过一个案例来进行详细解读：

基本案情

2009年7月30日，王某与A保险公司签订重大疾病保单一份，保单约定初次发生本合同所指的重大疾病，A保险公司按基本保险金额的二倍给付重大疾病保险。合同保险金额2万元。保险合同第二十三条重大疾病的名称及定义如下：“10主动脉手术指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术，主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管，动脉内血管形成术不在保障范围内”。合同签订后王某按时缴纳保险费。2011年2月12日，王某经医院确诊为主动脉夹层并建议转上级医院继续治疗，2011年2月 22日，王某在某省人民医院行主动脉夹层覆膜支架隔绝术，共用去医疗费用10多万元。王某多次要求被告理赔，但A保险公司以所行手术不符合保险合同约定为由，拒不给付保险金。原告不服，将A保险公司诉至法院，请求法院依法判令被告给付原告保险金4万元，并由被告承担诉讼费、鉴定费。

案件处理过程

诉讼过程中，根据王某申请，法院委托了该省人民医院司法鉴定所对王某申请的“1．王某所患的主动脉夹层 (stanfordb型)是否属于主动脉疾病；2．主动脉夹层覆膜支架隔绝术是否比A保险公司保险条款第23条第10款约定的开胸手术创伤更小、手术死亡率和并发症的发生率低；3．主动脉夹层覆膜支架隔绝术是否属于A保险公司保险条款第23条第10款约定的主动脉手术；4．患者的病情是否更加适合主动脉夹层覆膜支架隔绝术，是否属于主动脉修补范畴”等事项进行了鉴定，该所于2012年6月11日作出了法医临床鉴定意见书，鉴定意见为：“王某所患的主动脉夹层(stanford b型)属于主动脉疾病；主动脉夹层覆膜支架隔绝术比A保险公司保险条款第23条第10款约定的开胸手术创伤更小、手术死亡率和并发症的发生率低；主动脉夹层覆膜支架隔绝术是主动脉手术，但其无需实施开胸进行；患者的病情更加适合主动脉夹层覆膜支架隔绝术，属于介入主动脉修补范畴”。

法院判决

法院经审理认定，该合同第23条第10款项目关于“实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管”显然不属于对疾病症状的解释和描述，而是对于疾病治疗方式的限制，排除了被保险人享有的对疾病治疗方式的选择权。

按通常理解，重大疾病并不会与某种具体的治疗方式相联系。对于被保险人来说，其在患有重大疾病时，往往会结合自身身体状况，选择具有创伤小、死亡率低、并发症发生率低的治疗方式而使自己所患疾病得到有效治疗，而不会想到为确保重大疾病保险金的给付而采取保险人限定的治疗方式。保险人以限定治疗方式来限制原告获得理赔的权利，免除自己的保险责任，根据《中华人民共和国保险法》第十九条的规定，该条款应认定无效。而且，随着医学技术的进步，外科手术向微创化发展，许多原先需要开胸或开腹的手术，已被腔镜或介入手术所取代，而重大疾病的保险期间往往很长甚至终身，因此保险人以被保险人投保时的治疗方式来限定被保险人患重大疾病时的治疗方式不符合医学发展规律。保险公司不能因为被保险人没有选择合同指定的治疗方式而拒绝理赔。判决被告于判决书生效后十日内给付原告王某保险金4万元。

案例启示

本案患者涉及到的是主动脉手术，除此之外，案件中涉及的裁判观点对重大疾病保险中的诸如心脏瓣膜手术、冠状动脉搭桥术等都具有重要的参考价值。

通常在保险公司提供的重大疾病保险合同条款中，对重大疾病的解释通常分为两部分，一部分是对医疗专业术语中特定疾病症状上的解释和描述，以进一步明确保险责任范围，如果不明显违反医学相关解释，不宜认定为无效，但另外一部分的解释，通常加入了对治疗方式的限制，如心脏瓣膜手术要求必须进行开胸治疗等，此种解释显然不属于对疾病症状的解释和描述，而是对疾病治疗方式的限制，该内容系由保险人提供的格式条款，如果明显违反当前的医疗技术水平，则属于排除了被保险人依法享有的对疾病治疗方式的选择权，也不符合医学规律，依据《保险法》第十九条的规定，该条款应被判定为无效。

《保险法》第十九条　采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效:

　　（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；

　　（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。

案例来源：《最高人民法院公报》 2015年第12期(总第230期)

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