口腔卫生的重要性及相关知识（口腔卫生意识宣教不如专业清洁）

为什么我们需要专业牙齿清洁

献给每个口腔工作者

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牙菌斑的形成

以唾液中的糖蛋白质为主要成分的菌膜附着在牙齿表面，由此开始逐渐形成牙菌斑。细菌通过离子结合、疏水结合，或是菌毛、附着素、多醣体附着在菌膜的表面。

通过细胞间的共凝及作用，促进牙菌斑的成熟。牙菌斑中的细菌一边共生、对抗，一边繁殖，形成糖萼覆盖的生物膜状构造体，成为完全与外界隔绝的共同生活体。

这种生物膜有屏障的作用，不仅能通过嗜中性白细胞、巨噬细胞、免疫球蛋白、补体等生命体防御结构，将细菌排除在体外，还能将抗生素、杀菌剂发放至局部甚至全身。

生物膜无法用漱口或水洗的方式去除，必须使用洗牙、洁牙、根面平整等机械性方式破坏生物膜，进行牙周治疗（图5）。

图5 生物膜的形成过程

牙周病是全身疾病的原因？

牙龈缘上形成的牙菌斑数量增加的同时，也会发生质的变化，并向牙龈缘下发展。无法与外界氧气接触的牙周袋深处，是厌氧型牙周病原细菌的温床。

约有300多种牙龈下牙菌斑的湿重为1mg左右，约含有108~109个细菌。这些牙周病原性细菌从牙周袋中落出并进入口腔，随后以唾液为媒介，或是通过牙周袋上皮与结合上皮进入结合组织内部，以血液为媒介传播至全身上下。

很久以前，这种病症被认为是牙齿病灶性感染（focal infection），但通过近期研究得到了科学性论据，将对这种病症进行再一次确认。进行拔牙、洁牙等口腔治疗，或刷牙指导时，牙菌斑中的细菌会进入血液，演变为一过性菌血症。

但是，也会出现进入血液的细菌繁殖后导致重笃败血症的情况。迄今为止的各项研究均已表明，牙菌斑中的细菌会使口腔之外的脏器发生病变（图6）。

图6 引发全身疾病的牙菌斑

也有报告证实牙周病与心血管疾病、肺炎、早产（低出生体重儿）等疾病有关。因此，改善饮食、生活习惯，清洁口腔，预防、治疗龋齿与牙周病，保持口腔健康都是非常重要的。

牙周病的治疗原则是？

牙龈炎是只会出现在牙龈上的炎症，也是可逆的炎症。因为没有伴随附着丧失的问题，所以牙龈的炎症改善后会恢复正常状态。牙周炎的特征是伴随附着丧失，即使改善了牙周问题，也无法恢复原先的附着水平。可以使用进行水平来说明牙周病的治疗情况（图7）。

图7 牙周病的治疗形态。A：正常的牙周组织。B：没有牙龈炎、附着丧失、牙槽骨的吸收，所以在这个阶段进行适当处理，完全能将牙龈恢复到正常状态。A←→B是可逆的变化，也就是说可以痊愈。C：出现牙周炎、附着丧失、牙槽骨吸收等情况。D：随着牙龈炎症逐步减轻，牙龈边缘开始收缩，牙周袋变浅。JE、CT附着水平为（----）、牙槽骨水平（-•-）与牙周炎（C）处于同一位置。

Loe及其助手对没有接受口腔治疗的人进行免疫学调查。其结果为：重度牙周炎患者的比率为8%，中度牙周炎患者的比率为81%。尽管口腔不清洁是牙菌斑与牙结石大量出现的主要原因，但这些没有接受过口腔治疗的人中居然有11%的人没有患上牙周炎。

这一实验表明，某些人的体质下，仅靠牙菌斑是无法生成牙周炎的。换而言之，生命体与牙菌斑之间的相互作用与牙周炎的开始、行进有关。但由于大多数人（89%）都应牙菌斑引发牙周炎，所以进行牙周炎治疗时，必须以去除牙菌斑为优先。

什么地方容易形成牙菌斑？

牙菌斑常见于刷牙刷不到的地方，换句话说，就是口腔自我清洁无法触及到的牙齿间邻接面及牙颈部附近。

对儿童的牙齿表面进行清洁并观察牙菌斑在形成比率后可见，下颌大磨牙与小磨牙的舌侧远中及近中邻接面、上下颌大磨牙的远中及近中颊侧面容易形成牙垢（图8）。

图8 不同部位的牙菌斑在形成率。

然而，上颌牙齿的舌侧面几乎不会形成牙菌斑。另外，仅靠普通的刷牙行为，只能去除约50%的牙菌斑。因此，必须使用专门清除邻接面附着牙菌斑的辅助清洁工具。

直到40岁以后，牙龈正常的人的邻接面牙齿间空隙会被牙间乳头（牙间牙龈）填满，附着在这个部位的牙菌斑被称为牙龈下牙菌斑（图9）。

所以，单靠牙刷是无法完全去除这一部位的牙菌斑的。这种牙间邻接面的状态，需使用平行法或咬翼法进行X光摄影后才能确认（图10-a~c）。

掌握大致情况后，口腔卫生士要告诉患者选择牙间邻接面清洁工具的种类及使用方法时的标准，因此口腔卫生士必须掌握这些只是。1999年度保健福利动向调查（口腔保健）显示，有24.4%的人使用牙间邻接面清洁工具。

女性使用者的数量（28.5）比男性使用者的数量（20%）多，而且年轻人中大多数使用牙线，而50岁后的人群大多使用牙间刷（图11）。

图11 不同年龄段人群清洁牙齿间邻接面时使用工具的情况

与每日刷牙人数95.4%相比，使用牙间邻接面清洁工具的人数依旧很少。虽然，1999年口腔疾病实际状况调查报告显示，大多数人有每天刷牙的习惯，但患有牙龈疾病的人却占总数的72.9%（表3）。

表3 各年龄阶段牙龈病症的有无情况

菌斑滞留因素是什么？

掌握容易形成牙菌斑的部位，参照表4了解牙菌斑容易再次滞留的因素，也就是难以进行牙菌斑控制的因素。

专业护理是什么？

通常情况下，牙菌斑的形成速度非常快。而且，要完全去除牙菌斑是非常困难的。众所周知，不进行适当的牙菌斑控制就直接进行牙周治疗的行为，是一场失败的牙周治疗。

口腔卫生士必须指导患者牙菌斑的控制方法，让患者塑造一个容易控制牙菌斑的口腔环境。为此，专业人员（professional）⸺牙科医师与口腔卫生士必须对患者进行口腔护理，也就是专业护理（care）。护理包含照料、保护、管理、监督等各种意思。

口腔治疗专业护理的定义就是：口腔医疗从业者对患者进行的口腔管理。广义上来说，专业护理包括全身管理、生活习惯管理等，但本书中仅叙述口腔内部护理。

除专业护理外，还有相对的自我护理（self care）与家庭护理（homecare），其定义为患者自己进行的口腔管理与家庭成员进行的口腔管理。

PMTC是什么？

PMTC（professional mechanical tooth cleaning）被译为专业机械洁牙，其定义为“专业人员使用机器对牙齿表面进行清洁。

具体来说，就是接受过特殊训练的口腔预防护工、口腔卫生士、牙科医师等专业人员，使用机械性电动工具与氟化物涂抹的方式，有选择地去除牙龈上、下1~3mm的牙菌斑”。

虽然有人也会将牙科医师与口腔卫生士进行的去除牙结石、深部牙龈下牙菌斑等治疗称作PMTC，但通常情况下PMTC是指不包括去除牙结石的机械性牙齿表面清洁。

对那些牙刷就能磨掉、去除牙菌斑、龋齿、牙龈炎风险较低的牙齿表面（如：颊舌侧面、咬合面），主要使用旋转用抛光杯与研磨膏进行预防处理。

而很多人强调：枪模不可以与PMTC一起使用。

PMTC使用的材料与方法

（1）牙菌斑染色

要进行PMTC，必须先掌握患者难以去除牙菌斑的部位及牙齿表面。必须在1分钟内完成下述操作。

①一般情况下，牙菌斑附着量最多的部位为下颌舌侧鼓形空隙。受唾液流出量的影响，要在这个部位对牙菌斑进行染色是非常困难的，所以要从舌侧鼓形空隙间对牙菌斑进行染色。

②随后，转移至下颌颊侧鼓形空隙，使用沾有染色液的小棉球对邻接面进行按压，将染色液浸入其中。

③最后，对上颌颚侧与颊侧进行染色。以下情况均可视为牙间邻接面中有牙菌斑附着：线角中有牙菌斑；邻接面有龋齿或填充物；邻接面充满牙间乳头。

（2）对邻接面牙间空隙涂抹研磨膏

为使用方便安全，通常使用一次性注射器将含氟化物的研磨膏注入牙间邻接面中。在口腔底部充满唾液前，与牙菌斑染色相同，通常从下颌舌侧鼓形空隙开始注入。注射前，需使用注射器针头按压牙间乳头。这个方法是所有邻接面注射法的基础。向目标牙面注入研磨膏后，需尽快开始PMTC。

（3）邻接面PMTC

进行邻接面PMTC时，需要在特别设计的牙面研磨工具上安装V字形、有弹性的三角形EVA工作尖（图12、13）。

图12 牙面抛光用器械

图13 EVA工作尖

EVA工作尖按一定方向，以1~1.5mm的距离进行往复运动。患者为牙冠萌出量较少的儿童时，可用牙带座替代芯片安装在牙面研磨工具上。

插入邻接面时，需按压牙间乳头，以10°的角度插入。由于牙间乳头有弹性，所以清洁效果可到达牙龈缘下2~3mm。

使用牙面研磨工具时，最好将速度控制在7000RMP（14000 stroke/min、300/秒）。尽可能向水平、垂直方向调整芯片，将芯片整体插入其中。同时，也要将研磨膏涂满牙齿表面。

综上所述，PMTC必须从下颌大磨牙舌侧部位开始进行。邻接面处从舌侧进入，随后从颊侧进行邻接面PMTC。上颌邻接面PMTC也是按舌侧、颊侧的顺序进行的。

（4）颊、舌侧面的PMTC

颊、舌侧面的PMTC也与上述内容相同，需使用牙面研磨用工具、旋转用抛光杯及含氟化物的研磨膏进行（图14、15）。

图14 橡皮杯，橡皮工作尖

图15 含氟化物的抛光剂

在这一步骤中，也要从大多数患者难以清洁的下颌舌侧、颊侧开始进行PMTC。使用抛光杯，可以去除线角及牙龈缘下1~2mm的牙菌斑。PMTC结束后，需再一次进行菌斑染色操作，以检查全部牙齿表面的菌斑清洁状况。

专业牙面清洁对牙齿表面的损伤非常小，但是不可以使用研磨膏对复合树脂填充物进行PMTC。牙刮匙等手用工具可用于去除牙龈沟内部分钙化的牙菌斑与深部牙龈下牙菌斑。在PMTC中，这种方法被称为清创术。

PMTC的预防效果

①使用一般的口腔清洁方式，牙菌斑只需1~2日就会出现在牙龈线上。而经过PMTC处理后，能有效减缓牙菌斑的形成。

②PMTC可以去除牙齿表面至牙龈上、下1~3mm的所有牙菌斑。

③通过反复进行PMTC，可以阻碍牙龈下细菌群的构成，从而达到减少牙周病原性细菌数量的效果。如果在进行牙龈下器具操作时反复实施PMTC，就能防止牙龈下细菌再次集落化。同时，对刷牙清洁不到的邻接面中附着的S.mutans等龋齿病原性也非常有效。

④实验表明，实施一次PMTC后，24~28小时内牙龈沟渗出液的量明显减少，直到一周后才会回到PMTC前的水平。

⑤每两天进行三次PMTC的话，就能在一周内结束牙龈炎的治疗，同时也间接减少了牙菌斑形成率。研究表明，牙菌斑的再形成率与牙龈炎症程度、牙龈沟渗出液的量有直接关系。因此，患者个人的口腔清洁状态，对减少部分钙化牙菌斑及新形成的牙菌斑的数量有很大影响。

⑥研磨膏中所含的氟离子会附着在邻接面与牙龈龈下，能促进牙刷难以去除的高风险牙齿表面牙釉质的龋齿再钙化。可以预防龋齿、充填物边缘不适，以及牙龈下边缘部的菌斑滞留因素等。

⑦PMTC也能推动患者产生清洁口腔的想法。患者接受PMTC后，体会到口腔清洁的感受，并会自发地保持这种清洁。

总结：

（1）同时使用个人护理与机械化专业护理进行PMTC，能去除牙龈上、下1~3mm范围的牙菌斑，并且能起到预防牙龈下牙菌斑再次形成的效果。

（2）在未处理的牙周袋部位进行PMTC能减少牙龈下牙菌斑与牙周病原性细菌的数量。

（3）原则上请不要在进行PMTC时使用预防措施（prophylaxis）或进行研磨抛光（polishing）。

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