怎么鉴别心绞痛心梗肺栓塞（急性心梗合并肺栓塞）

急性心肌梗死和急性肺栓塞都是致死性疾病，当二者出现在同一个患者身上，他/她还有存活的希望吗？是什么原因让两个如此凶险的疾病同时出现？

作者：林高峰 北京医院心血管内科

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不同寻常的心梗

56岁男性，因“夜间突发胸骨下疼痛伴呼吸困难、大汗“就诊于当地医院急诊科。患者胸痛症状十分剧烈，难以承受。回顾既往史，患者同时患有高血压、高脂血症、消化性溃疡及长期吸烟史。入院后急查心肌酶提示肌钙蛋白I（CTnI）升高，达2.4ng/ml（正常界值＜0.04 ng/ml），心电图与1年前对比可见胸前V2-V5导联ST段压低，同时经胸超声心动（TTE）发现左室后壁、下壁节段运动减低。

没错，看起来又是一个典型的心肌梗死病例。接诊医生立即启动冠心病药物治疗，包括：双联抗血小板治疗、β受体阻滞剂和他汀，并准备进行冠脉造影及介入治疗。然而，就在此时，患者突发心室颤动（简称室颤），并出现意识丧失。经过大约30分钟的心肺复苏，及时挽救了生命。

此时，再次复查患者的相关指标后发现，血小板水平降低至18*10^9/L（正常界值100-400*10^9/L），D-二聚体升至43460ng/ml（正常界值＜2000ng/ml）。由于担心出血风险，当地医院取消了冠脉介入治疗，采用药物保守治疗，并给予血小板输注。

诊疗进阶

治疗5天后，患者症状缓解，转至另一家心血管专科医院继续评估病情。入院后通过更加细致的病史询问，接诊医生发现，近13年患者有间歇性跛行及一过性黑曚的病史。同时，患者自诉胸痛发作时还伴有一过性的小腿疼痛。但患者否认阳痿病史。

接下来，体格检查也发现了一些新的蛛丝马迹。患者双上肢血压大约110/60mmHg，但测不出双下肢血压，外周动脉检查也提示双侧足背动脉搏动消失。再次复查相关指标结果如下：D-二聚体＞20.00ug/ml（正常界值＜0.5ug/ml，试剂种类不同界值不同），红细胞沉降率51mm/h（正常界值＜20mm/h），C反应蛋白10.87mg/L（正常界值＜5mg/L），心肌标志物已恢复正常，狼疮抗凝物（LA）轻度升高，但抗核抗体（ANA）和抗中性粒细胞抗体（ANCA）均为阴性。心电图可见III、aVF及V7-V9导联病理性Q波。同时双侧踝臂指数均为0，动脉超声可见血管腔内严重的斑块及细微的血流信号。由于怀疑急性肺栓塞及主动脉夹层，医生为患者申请了全主动脉CTA扫描，结果显示，肺动脉主干及分支多发新出现的栓塞征象（见图1）。双侧肾动脉以下的腹主动脉弥漫性钙化闭塞，形成侧支循环进行代偿（见图2）。

图1 双侧肺动脉多发栓塞

图2 腹主动脉闭塞伴双侧侧支循环形成

最后，患者被诊断为主动脉闭塞性疾病，即Leriche综合征（Leriche syndrome）。后续治疗方案包括利伐沙班抗凝（15mg，1日2次）及冠心病二级预防治疗（包括阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀和美托洛尔）。

何谓Leriche综合征？

Leriche综合征是指腹主动脉远端和髂动脉严重狭窄和（或）闭塞，主要表现为下肢间歇性跛行、阳痿和股动脉搏动消失三联征，是常见的大动脉闭塞性疾病之一。1940年Leriche最先描述这一综合征，故以此命名。本病多以动脉粥样硬化为病理基础，其他原因包括大动脉炎、肌纤维增生、血栓性闭塞性脉管炎、动脉瘤、创伤和肿瘤等。

Leriche综合征按照主髂动脉的解剖特点，可以分为3种类型：

➤I型病变主要局限于腹主动脉远端和髂总动脉。患者常出现性功能障碍、间歇性跛行和股动脉搏动消失三联征。

➤II型病变累及主动脉分叉、髂动脉和股总动脉。在II型病变中腘动脉和胫腓干仍然保持通畅，导致三联征中间歇性跛行尤为明显。

➤III型病变伴股腘动脉病变，患者跛行严重，常伴静息痛和远端缺血坏死，甚至经久难愈的动脉性溃疡，致残率高。

图3 Leriche综合征常见的侧支循环示意图

遭遇如此凶险的疾病，患者转归如何呢？

经抗凝和规范的冠心病二级预防治疗后，患者的D-二聚体在17天后恢复正常，21天后复查CT肺灌注显像（CTPA）可见肺部血栓已完全溶解，而冠脉CTA仅见钙化和斑块，但无明显血管狭窄。此时，患者的症状已完全缓解。经多学科诊疗团队（MDT）讨论后决定暂不进行主动脉旁路手术。出院后6、12、18个月分别对患者进行随访，病情平稳。

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