慢性心衰地高辛可以停吗（西地兰静推致患者死亡）

来源：医学界心血管频道 作者：Small year

患儿因“先心、心肌炎、肺炎、呼衰、心衰”入院，入院后由于病情严重，发出病危通知，给予强心、利尿、扩血管等治疗，病情没有明显改善。

患儿心率 170-175 次 / 分，遵医嘱静推 1 次西地兰 0.4 mg 后，心率 160 次/分。半小时后患儿突然面色青紫，自主呼吸消失，心跳骤停，抢救无效死亡。

这例案件在当地法院进行了审理，司法鉴定结果：认为根据西地兰的注射要求，注射时应稀释后缓慢注射（10 分钟以上），院方自认注射时间为 1 分 35 秒；同时医嘱也存在瑕疵，未根据常规严格遵循药品使用说明书关于“缓慢注射”的要求。最终，法院判决医院对原告的经济损失承担 40% （约 5 万元）赔偿责任。

备注：病例来源于网络

上述案例中提及的西地兰是强心药的一种。

强心药，又称正性肌力药，是治疗心力衰竭常用药，但由于不同强心药的作用强度不同，快慢及维持时间却大有差异，在治疗过程中，仍需注意合理用药，需要严格掌握用药剂量及时间，警惕强心药物中毒，规避中毒诱因。

下面，让我们一起回顾一下强心药的分类及用药安全。

一、强心苷类

强心苷存在于许多有毒的植物体内，主要通过抑制膜结合的Na -K -ATP酶而发挥作用，主要应用于充血性心衰，若应用于肥厚型心肌病、肺心病及高血压性心脏病，不仅无用反而有害。

强心苷类药物主要以天然强心苷类为主，比如地高辛，西地兰，洋地黄毒苷，铃兰毒苷等。

01. 地高辛

地高辛是一种中速强心药，目前应用最为广泛，地高辛口服后起效快，排泄时间也较快，蓄积性较小，一般比较安全。

地高辛常用于改善心力衰竭及室上性心率失常患者，左心室射血分数降低的心衰患者（NYHA Ⅱ～Ⅳ级），不推荐用于心功能 NYHA I 级患者。地高辛通常与利尿剂，ACEI 和β受体阻滞剂联合用药。

用药原则：用量维持在 0.125--0.25 mg/d，有肾功能受损的患者剂量需要减半。若控制房颤的快速心室率，剂量可增加到0.375--0.50 mg/d。

02. 西地兰

西地兰是一种快速强心药，用药后强心作用的时间比较快，在体内的代谢及排泄也快，蓄积性小，作用持续时间也短。西地兰通常采用静脉注射，适用于危重的急症病人，在短时期内可以反复、多次使用。

用药原则：未服用地高辛药物的室上性心动过速或需控制心室率患者，应缓慢注射0.4-0.6 mg的剂量，若无效可在30分钟后再次给与给予 0.2～0.4 mg的计量；若已服用地高辛，第一次注射计量为0.2 mg；急性心衰伴快速心室率的房颤患者可进行缓慢静脉注射0.2-0.4 mg。

重要提醒

强心苷类药物安全范围小，有效剂量与中毒剂量相当接近，因此在使用强心苷药物时需加强血药浓度检测。

机体电解质紊乱和多种疾病可能改变心脏对强心苷的敏感性，因此即使血浆强心苷浓度低于其中毒浓度，也可能会发生中毒。中毒后除了出现消化道和神经系统症状外，主要表现为心律失常，其中室速或室颤是毒性作用致死的主要原因。

若在使用药物过程中发生中毒，应立即停止使用强心苷和排钾利尿药，补充钾/利多卡因或苯妥英钠，II度以上AVB、窦性心动过缓使用阿托品，另外，禁用电复律。

二、非强心苷类

目前最主要的抗充血性心力衰竭的正性肌力药是强心苷类药物，但由于易中毒，难以满足治疗心力衰竭的需求，多年来通过科学家们的努力，高效低毒的非强心苷类药物也已被广泛应用，常用于急性心衰或慢性心衰恶化期，非强心苷类药物包括拟交感胺类、双吡啶衍生物、钙敏化剂等。

01. 拟交感胺类

拟交感胺类通过兴奋心肌细胞的β受体，激活心肌细胞内腺苦酸环化酶，使心肌细胞外的Ca 进入心肌细胞内，从而增强心肌收缩力。

拟交感胺类主要应用于心衰短时间的支持疗法，特别是对强心苷，利尿剂，扩血管药反应差的患者。常用拟交感胺类药物有多巴胺、多巴酚丁胺，异丙肾上腺素，羟苯心安等。

• 多巴胺

多巴胺适用于伴有心肌收缩力减弱，尿量减少而血容量未被补充的休克患者。在用药时，应该注意其剂量：

▷ 小剂量时，主要作用于多巴胺受体，使肾和肠细膜血管扩张，肾血流量及肾小球滤过率增加，尿量及钠排泄量增加。

▷ 小到中等剂量时，能直接刺激β1 受体及间接促使去甲肾上腺素自储藏部位释放，对心肌产生正性肌力作用，使得心肌收缩力及心搏量增加。

▷ 大剂量时，刺激a受体，导致周围血管阻力增加，肾血管收缩，肾血流量及尿量减少。由于心排血量及周围血管阻力增加，致使收缩压及舒张压均增高。

• 多巴酚丁胺

多巴酚丁胺是通过作用于心肌的β1和β2受体，提高心排血量，降低外周阻力，心率增加作用较小。常用于外周灌注不良或利尿效果不好的失代偿的心衰。副作用主要是出现室性心律失常，加重心肌缺血，静脉滴注使用2～15 ug/kg/min。

02. 双吡啶衍生物

双吡啶衍生物通过磷酸二酯酶降解心肌细胞内cAMP，降解后细胞内cAMP浓度升高，从而cAMP激活细胞内的蛋白激酶，使Ca离子进入心肌细胞内，让心肌收缩力增强，扩张外周血管。

目前临床上应用的双吡啶衍生物药物主要是氨利酮和米力农。

• 米力农

米力农主要通过抑制磷酸二酯酶，刺激肾上腺嗜铬细胞释放儿茶酚胺，直接作用于细胞膜使进入细胞内的钙离子增加，同时又抑制肌浆网对钙离子摄取，使心肌细胞内环磷酸腺苷浓度增高，细胞内钙增加，心肌收缩力增加，心排血量增加，与肾上腺素β1受体或心肌细胞Na -K -ATP酶无关。

米力农主要用于失代偿心衰患者，或不耐受的重症循环障碍患者。在使用米力农药物（每支5 mg）时，应静脉注射并维持在0.5-0.75 ug/kg/min 剂量，浓度10 mg/50ml或200 ug/ml，可能会伴有头痛，腹泻，血压下降。

03.钙离子增敏剂

在心肌细胞内Ca离子不变的条件下，心肌收缩系统对Ca离子敏感性增加而使心肌收缩增强的药物，称为钙离子增敏剂。

钙离子增敏剂具有较强的正性肌力作用和扩血管效应，不显著增加心率，明显改善心肌缺血，并且不增加心肌耗氧量等特点。研究表明本类药物能提高病人运动耐量、明显改善生活质量和症状，降低死亡率，所以钙敏化剂药物是最有前途的一类药物。

参考文献

1.Pollesllo P,Ovaskn M.et.al.binding of a new Ca sensitizeder,lewsimendan,to recombinant human cardiactropominc A nvolecular modelling,fluonescence prpbe,and protein nuclear madnetic resonance study.J Biol Chem.1994;269:28584

2.王晓英，张均田.选择性磷酸二酯酶抑制剂研究进展，中国药理学通报.2015

3.章卓，肖顺汉.非强心苷类正性肌力药作用机制及其应用研究进展.四川生理科学杂志.2001

4.司凯英,王守春,栾杰,等.地高辛治疗窗浓度的再探讨.中国药房,2005,16(14):1081.

5.严亚明.口服地高辛个体化给药方案设计.中华医药杂志.2008

6.《中国慢性疾病防治基层医生诊疗手册》编写组. 心律失常的处理 [J]. 中华全科医师杂志,2014,13( 7 ): 607-616. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-7368.2014.07.031

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