胃癌标准治疗方案（百分百在行动徐建明教授）

本期我们徐建明教授为我们讲解【胃癌不同分期的治疗建议】，通过讲课让胃癌患者针对不同的分期选择最合适的治疗方案。

徐建明 教授

解放军总医院第五医学中心消化肿瘤科

消化肿瘤科主任，教授，博士生导师

中国生物医学工程协会 肿瘤分子靶向药物治疗专业委员会 副主任委员

中国研究型医院 肿瘤学专业委员会 副主任委员

中国临床肿瘤学会 胃肠胰腺神经内分泌癌专业委员会 主任委员

一二期胃癌与腹腔镜下根治手术

1、不同胃癌分期，治疗策略大不同

胃癌的治疗取决于它的分期、肿瘤本身的特性以及治疗规范不规范。胃癌一般来说分为一、二、三、四期，不同分期的分子特征和治疗原则也不同。所以要针对不同的分期，接受不同的规范治疗，才有可能让病人的生存期最大化。

一般来说一、二期的胃癌，我们比较提倡直接手术。三期以及一些二期偏晚一点的胃癌，我们会提倡术前的新辅助治疗。术前新辅助治疗后，它可能会降期。降期后再去做手术，愈后可能会更好。

另外，二期和三期的病人手术后要做术后的辅助治疗。跟不做辅助治疗的病人相比，病人的生存期和无复发生存期会明显延长。

2、理性看待腹腔镜下手术

对于一期或二期偏早一点的胃癌，现在提倡腹腔镜下进行手术。在中国，现在腹腔镜下胃癌根治做得非常多，但是大家还是要注意一下，因为真正的腹腔镜开展最早，做得最好的是日本。

日本现在还是对一期的病人做腹腔镜的手术根治术。而二期的病人更多的还在做临床研究，在探索。但是中国现在很多三期的胃癌也在做腹腔镜下的根治术，这种手术实际上是很难做到根治的。特别是对有淋巴结转移的病人，二期跟三期的病人，腹腔镜手术跟开腹手术相比，是不是真的能更好？现在世界上是没有定论的，所以要慎重去对待这件事情。

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3、根治手术真能根治胃癌？

外科如果真正能达到R0切除的病人，就存在根治的可能。当然根治性手术能否真正治愈病人跟分期有很大的关系。一期病人根治手术后真的达到R0切除的，90%以上是治愈的。二期的病人可能是70%，三期的病人就可能只有30%~40%了。

对于局部进展期或者叫进展期的胃癌病人，做完根治术后，真正能治愈的可能性非常低。所以这类病人我们倾向于进行围手术期的治疗，就是可能术前会给他降期，也要做术后的辅助治疗。

晚期胃癌的化疗与靶向治疗

1、晚期胃癌的一、二线药物治疗现状

晚期胃癌的化疗现在国际上用的比较多的可能就是以铂类为基础，或者以紫杉类为基础的方案。在一线治疗上更多的是以铂类为基础方案，两药或者三药联合治疗。它的疗效一般来说大概是30%到40%。

如果是转移了，病人接受一线治疗的中位生存期在欧美国家大概是十个多月。在日本、韩国和中国可能接近一年的时间。

二线治疗的治疗方案，全世界没有定论，但是亚洲国家更多会选择紫杉醇单药或者伊立替康单药。二线治疗的有效率一般来说不会超过15%。那么它的中位的生存期比一线就明显会更短，这是目前的现状。

2、目前用于胃癌的靶向治疗药物数量有限

现在世界上批准的靶向药物只有几个，第一个是用于HER-2阳性患者的曲妥珠单抗，一般来说会跟化疗联合用到一线治疗上。跟单纯化疗相比，患者的中位生存期会延长2.7个月左右。

在二线治疗上，现在国际上出来了一个就是这个靶向VEGF的单抗，叫做雷莫芦单抗。这个单抗在二线治疗上是单药或与紫杉类联合使用。在其它的一线和二线治疗上，现在国际上没有使用更多的靶向药。

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3、靶向药物多与化疗药联用，毒副反应需小心

目前晚期一、二线治疗使用的化疗药物，最大的问题就是毒性比较大。而目前批准用于胃癌治疗的靶向药物中，曲妥珠单抗相对来说毒性不是那么大，但要跟化疗药物一起用效果才会更好。

曲妥珠本身存在心脏毒性，所以如果是对心脏毒性比较大的化疗药，一般不提倡与曲妥珠联用。此外，如果病人本身心脏功能不是很好，我们也不提倡使用它。

另一种靶向药物就是抗血管生成的雷莫芦单抗，该药单药使用的效果也非常有限，所以往往会与化疗联合用到二线治疗上。但是它存在高血压、蛋白尿、出血、穿孔、伤口延迟愈合等风险。

免疫治疗，未来的一线之选

1、免疫治疗药物用于胃癌，疗效肯定

胃癌是一类抑制性非常强的肿瘤，实际上多数肿瘤都是这样的。肿瘤在所处的肿瘤微环境里处于一种免疫抑制状态。

在这种环境下非常有利于肿瘤生长，而不利于我们身体里杀伤肿瘤的细胞来攻击肿瘤。肿瘤细胞本身，或者它周围环境里的细胞，会表达出使肿瘤的环境处于非常抑制状态的蛋白。

在这种情况下，国外研究出抗PD-1、PD-L1，甚至CTLA-4这样的单抗。它的机理就是封闭这些蛋白的表达，使它达不到抑制免疫的作用。

所以免疫治疗的这一类单抗，现在看来在包括胃癌在内的实体肿瘤和血液肿瘤里面，可以看到一个比较好的效果。

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2 、未来，免疫制剂有望用于胃癌的一线治疗

现在国际上批准用于胃癌治疗的免疫治疗单抗，就是PD-1的单抗，有纳武利尤单抗（Nivolumab）、帕博利珠单抗（Pembrolizumab），现在已经批准用在胃癌的三线治疗上了。

国外的两个重要研究都证明单药使用纳武利尤单抗和帕博利珠单抗，有效率能达到百分之十几，而且中位缓解期远远超过以往化疗的中位缓解期，而且病人的生存期也明显延长。

对于微卫星不稳定性的患者，这类药应该可以提到一线上去使用，因为它的有效率非常高。

所以未来在胃癌的一线治疗上，可能最好的治疗方案就是化疗联合PD-1单抗或者PD-L1单抗。

本文来源：百时美施贵宝

责任编辑：胃癌康复君

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