甲状腺高发的年代（重阳特辑揭秘甲状腺激素与健康长寿间的）

本文经刘幼硕教授授权发布，来源“中南大学湘雅二医院老年医学科”。

人生易老天难老，岁岁重阳，今又重阳。祝愿天下老人：时光慢走，健康先行！

——国家健康科普专家、中南大学湘雅二医院老年医学科刘幼硕教授为您带来重阳节特辑。

刘幼硕教授

医学博士；湘雅二医院老年医学科二级教授,一级主任医师,博士和博士后导师；中南大学衰老与老年疾病研究所所长/老年医学教研室主任；湖南省老年医学领军人才，聚焦高龄及衰弱老人诊疗方案流程优化；国家博士后科学基金、国家自然科学基金和国家科技奖评审专家；中华医学会老年医学分会常委，兼老年内分泌学组组长； 中国医师协会老年医学科医师分会常委；湖南省医学会老年医学分会前任、候任主委；《中华老年医学杂志》、Aging Medicine等期刊编委；主持国家自然科学基金4项，承担国家和湖南省重点研发计划；发表多篇老年医学TOP1、内分泌糖尿病学顶刊SCI论文；获人民好医生、优秀研究生导师、全国优秀科技工作者等荣誉

在过去的150年中人类预期寿命的确增加显著。然而健康寿命的增加却并不理想，这意味着“不健康生存期”过长，需改善“长寿不健康”的生活状态。目前，我国老年人不健康生存（包括失能期）长达6.7年，因此，人们越来越重视“健康衰老”。调查显示老年人甲状腺疾病（包括各种指标异常）非常普遍，近年来关于甲状腺激素在健康长寿中的作用，以及对衰弱失能的影响备受关注。这些发展提出了许多重要问题：

针对全生命周期的末端，该怎样甄别老年人甲状腺功能异常？是病了还是老了，抑或反而是长寿的标志？如何进行分层精细管理，它有什么好处？可能使生命更健康、更长寿吗？此文献给关注老年健康长寿的人们。

老年临床甲状腺功能减退的诊断主要依据实验室检测

老年临床甲减患者临床表现常不典型，且由于老年甲减患者自身出现语言表达能力和记忆力减退，给临床诊断带来困难，因此老年甲减的诊断主要依据实验室检查。血清TSH和FT4是诊断老年临床甲状腺功能减退的主要指标，依据血清TSH水平增高同时FT4降低诊断临床甲减。

当血清TT4、FT4减低，而TSH降低或正常，甚至轻度升高时，需考虑中枢性甲减，此时可进一步通过MRI检查垂体和下丘脑病变，并通过其他垂体激素测定明确病变部位。老年人常服用多种药物，对可疑的老年甲减患者需注意药物性甲减可能。老年人甲状腺功能减退需与老年衰弱、认知障碍和抑郁症以及食欲下降、便秘等消化系统疾病相鉴别。

老年临床甲减促进衰弱、失能发生发展

老年临床甲减与衰弱相关。老年人临床甲减常起病隐匿、进展缓慢，表现为畏寒、乏力、少汗，手足肿胀感、嗜睡或失眠、沮丧、记忆力减退，行走失衡、体重增加、便秘或关节肌肉疼痛。老年临床甲减主要表现为血清TSH水平增高和FT4降低。

左甲状腺素（LT4）治疗临床甲减的目标是什么？

LT4治疗临床甲状腺功能减退症有三个目标：（1）改善甲减症状；（2）实现血清TSH和甲状腺激素循环水平分层达标；（3）避免过度治疗，即医源性甲状腺毒症。

TSH控制目标要根据年龄、心脏疾病及危险因素、骨质疏松及骨折风险等老年综合评估的结果个体化制定。

➤无心脏疾病或心脏疾病危险因素的60~70岁老年患者，血清TSH控制目标与成年人相同，将TSH控制在正常范围上1/2；

➤年龄70岁以上的老年患者，血清TSH控制目标应在4~6mU/L；

➤有心律失常或骨质疏松性骨折高风险的老年患者，血清TSH控制目标应在6~7mU/L。

老年临床甲减LT4治疗药物和剂量如何选择？

LT4为甲减的主要替代治疗药物，不推荐单独应用LT3或者干甲状腺片作为甲减替代治疗药物。干甲状腺片是动物甲状腺干制剂，因其甲状腺激素含量不稳定并含T3量较大，一般不推荐用于老年患者。

➤LT4治疗老年临床甲减起始剂量约0.5~1.0μg·kg-1·d-1，每次调整剂量为12.5~25μg；

➤患缺血性心脏病的老年患者起始剂量宜更小，调整剂量更慢，防止诱发心绞痛或加重心肌缺血，起始剂量减至12.5~25μg/d，最终维持剂量一般低于成年人；

➤LT4半衰期7d，每天早晨服药1次即可，首选早饭前1h，与其他药物和某些食物的服用间隔应在2~4h以上；

➤因有些药物和食物会影响T4的吸收和代谢，需要根据监测结果调整LT4剂量，常需要终生服药，但也有桥本甲状腺炎所致甲减自发缓解的报道。

确诊老年亚临床甲状腺功能减退需重复测定TSH

老年人血清TSH水平增高，而TT4和FT4正常；2~3个月重复测定仍然为相似结果，方可诊断老年亚临床甲状腺功能减退，以避免诊断过度。轻度亚临床甲减为TSH在正常范围上限至10mU/L，重度亚临床甲减为TSH≥10mU/L。

诊断老年亚临床甲减时需排除其他原因引起的老年血清TSH增高，包括：

➤抗TSH自身抗体导致TSH测定值假性增高；

➤甲状腺功能正常病态综合征的恢复期；

➤20%的中枢性甲减患者表现为轻度TSH增高；

➤肾功能不全：10.5%的终末期肾病患者有TSH增高；

➤糖皮质激素缺乏可以导致轻度TSH增高；

➤生理适应：暴露于寒冷9个月，血清TSH升高30%~50%；

➤亚急性甲状腺炎甲状腺功能恢复阶段；

➤药物：胺碘酮和锂等。

老年亚临床甲减对衰弱有何危害？

老年亚临床甲减是否引起衰弱存在争议。研究发现，老年亚临床甲减患者TSH≥10mU/L时心血管事件、骨折和死亡的发生风险升高。一项Meta分析结果显示，当TSH≥10mU/L时，心力衰竭事件发生的风险升高。

另一项针对老年男性的前瞻性研究发现，老年亚临床甲状腺功能减退与衰弱之间不存在任何关联，在5年随访研究中，老年亚临床甲状腺功能减退症患者中发生衰弱并没有增多。亚临床甲减对老年人尤其是高龄老年人的认知功能和生活质量的影响存在争议，仍需进一步研究。一项针对70~79岁老年亚临床甲减患者的研究，9年随访未发现亚临床甲减与痴呆风险和认知能力下降相关。而一项Meta分析结果显示，老年亚临床甲减与认知障碍的相关性仅存在于年龄小于75岁人群,且认知障碍风险与TSH升高程度呈正相关。对≥65岁亚临床甲减患者进行横断面研究发现亚临床甲减患者在症状（乏力、便秘、体重增加、精力不足）、认知、神经心理功能、情绪和生活质量方面与甲状腺功能正常者无差异。

左甲状腺素（LT4）治疗能否改善亚临床甲减老年人的衰弱？

尚没有证据表明LT4治疗可以改善亚临床甲减老年人的衰弱。

一项针对亚临床甲状腺功能减退症非妊娠成人的随机对照试验的meta分析显示，甲状腺激素治疗与一般生活质量、甲状腺相关症状、抑郁症状、疲劳/疲倦、认知功能、肌肉力量、血压或体重指数的益处无关。对于老年亚临床甲状腺功能减退的患者，使用LT4治疗后，一般生活质量（QOL）、甲状腺相关症状、抑郁症状、疲劳、认知功能、肌肉力量和体重指数（BMI）几乎没有差异。

对于LT4治疗能否降低老年亚临床患者的心血管疾病风险和改善老年亚临床甲减患者的认知功能存在争议。

一项关于老年亚临床甲减患者的研究显示，LT4治疗组与对照组颈动脉内膜中层厚度和颈动脉粥样硬化的差异均无统计学意义。而另外一项随机对照研究结果表明，对40~70岁的SCH患者补充LT4可以降低心血管事件的发生风险,而在>70岁的患者中无此作用。此外，对94例年龄≥65岁（57名女性，37名男性）亚临床甲减患者随访1年，未发现LT4治疗能改善认知功能。一项针对21055名成人的5项观察性研究和2项随机对照试验的Meta分析结果显示，使用甲状腺激素治疗对患有亚临床甲状腺功能减退症的老年人的死亡率没有保护作用。

左甲状腺素（LT4）治疗亚临床甲减的目标是什么？

LT4治疗老年亚临床甲减的目标是改善患者的临床症状及体征，同时使患者血清TSH和甲状腺激素循环水平分层达标。

老年人亚临床甲减应进行个体化LT4替代治疗：

➤80岁以上高龄老年亚临床甲减患者：缺乏LT4治疗获益的证据，不建议行常规LT4替代治疗，建议随访观察，每6个月监测1次甲状腺功能。

➤70~80岁老年亚临床甲减患者：①TSH≥10mU/L：如果有甲减症状、心血管疾病危险因素考虑给予LT4治疗；②TSH<10mU/L：建议随访观察，每6个月监测1次甲状腺功能。

➤60~70岁的老年亚临床甲减患者：①TSH<10mU/L：如果有甲减症状、TPOAb阳性、心血管疾病危险因素考虑LT4治疗；其中因甲减症状开始治疗者，TSH达标后3~4个月后症状未见缓解或出现不良反应者，应逐渐停止治疗；如无上述情况，不建议治疗，每6个月监测1次甲状腺功能；②TSH≥10mU/L：建议LT4治疗。

怎样确定老年亚临床甲减LT4治疗的起始剂量？如何调整剂量？

老年人亚临床甲减应基于TSH升高的程度、患者的年龄和预期寿命、潜在的相关危险因素和合并疾病进行个体化LT4替代治疗。LT4治疗的剂量和调整方案同老年临床甲减。

LT4治疗老年亚临床甲减起始剂量约0.5~1.0μg·kg-1·d-1，每4~6周测定甲状腺功能相关指标，并根据结果调整LT4剂量，每次调整剂量为12.5~25μg，直至达到治疗目标。

LT4与其他药物合用有何相互作用？

可以改变LT4吸收的药物种类繁多，包括碳酸钙、质子泵抑制剂、胆汁酸螯合剂（消胆胺和考来维仑）、磷酸盐结合剂、硫酸亚铁、含铝抗酸和硫糖铝。LT4合用咖啡因、碳酸钙、硫酸亚铁、氢氧化铝/氢氧化镁等均会减少LT4的吸收，影响疗效。合用利福平则使LT4的药物生物利用度增加25%，合用需谨慎。

对用LT4干预治疗甲减的老年患者如何监测？

LT4治疗的监测同老年临床甲减。LT4治疗初期每4~6周测定甲状腺功能相关指标，并根据结果调整LT4剂量，每次调整剂量为12.5~25μg，直至达到治疗目标。治疗达标后每6~12个月复查1次甲状腺功能。

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