多根多处肋骨骨折的处理措施（多发肋骨骨折的处置措施）

肋骨骨折是胸部损伤最常见的一种疾病，最常出现在胸部钝挫伤后，处置不及时很容导致肺部和心脏的损伤，因此，肋骨骨折需要及时处置，特别是多根肋骨骨折。

解剖结构及生理功能

胸壁由12对肋骨构成，其中第1-7对肋骨在前后方分别与胸骨和脊柱通过关节相连。第8-10对肋骨在前方与肋软骨相连。最下面的第11对、第12对肋骨前方游离，称为“浮肋”。每一肋骨的近下缘走行着神经血管束，包括肋间动、静脉以及肋间神经。

第一肋骨的独特之处在于其上有斜角肌的止点，因此它需要承受这些颈部肌肉运动所带来的应力。上方的肋骨(第1-3对)受到肩胛骨、锁骨及软组织的相对保护，而位于下方的“浮肋”则相对活动。因此，较易损的中间肋骨(第4-7对)最易在钝挫伤中受损。上部肋骨骨折反映了创伤的作用力较大，并有可能损伤大血管及肺实质。

肋骨充当了呼吸时的一个单元，其在前后以及冠状面上运动。这种协调的肋骨运动与膈肌和肋间肌的运动一起完成吸气(通过增加胸腔内容积和降低胸腔内压)和呼气(通过降低胸腔内容积和增加胸腔内压)。

致病原因

1、直接暴力

棍棒打击或车祸撞击等外力直接作用于肋骨发生骨折，骨折端向内移位，可穿破胸膜及肺脏，造成气胸和血胸。

2、间接暴力

如塌方、车轮辗乳、重物挤压等，使胸廓受到前后方对挤的暴力，肋骨被迫向外弯曲凸出，在最突出处发生骨折，多发生在腋中线附近。亦有因暴力打击前胸，而致后肋骨折，或打击后胸而致前肋骨折。骨折多为斜形，断端向外突出，刺破胸膜的机会较少，偶尔刺破皮肤，造成开放性骨折。

3、肌肉强烈收缩

长期剧烈咳嗽或喷嚏时，胸部肌肉急剧而强烈的收缩可致肋骨发生疲劳骨折，但多发生于体质虚弱、骨质疏松者。

流行病学

肋骨骨折较常见，好发于成年人和老年人。

肋骨骨折的分类

1、按照骨折是否开放分为开放性肋骨骨折和闭合性肋骨骨折。

闭合性骨折：肋骨骨折处胸壁皮肤软组织完不与外界相通；

开放性骨折：肋骨断端与外界相通称。

2、按照损伤的数量分类单根单处肋骨骨折、单根多处肋骨骨折；多个多处肋骨骨折和多根单处肋骨骨折。

多根多处肋骨骨折是指在两根以上相邻肋骨各自发生2处或以上骨折，使局部胸壁失去完是册骨支撑而软化，在自主呼吸时出现反常运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时相对外突，导致伤员出现低通气状态，甚至诱发呼吸衰竭，称为连枷胸。

发病机制

大多数肋骨骨折源自胸壁的直接创伤。其可见于钝挫伤(例如机动车碰撞)或穿通伤(例如枪击)。

单次打击可导致多个部位的肋骨骨折。

创伤性肋骨骨折最常发生在撞击部位或肋骨最薄弱的后外侧弯。

移位性骨折及非移位性骨折均可见于成人和儿童。由于儿童肋骨的柔韧性较强，所以导致其骨折的力量更大。没有重大创伤时(例如机动车碰撞)，婴儿的肋骨骨折极为少见。如果发现此类骨折，临床医生必须调查是否可能存在非意外创伤，即儿童虐待。

肋骨骨折可能为病理性骨折。骨转移癌(例如前列腺癌、乳腺癌、肾癌)常在肋骨上变得明显。与其他主要长骨相比，肋骨相对较薄，被转移病灶侵袭时更可能发生骨折。

反复的轻度创伤可以导致肋骨应力性骨折。应力性骨折可见于慢性咳嗽患者，但也可见于运动员，特别是赛艇运动员、高尔夫球运动员以及投掷运动员等等。由于第1肋骨承受了独特的力量，所以在投掷运动员中其易于发生应力性骨折。

连枷胸多是由于外伤所致，如交通事故或高处跌落。外伤所致多根多处肋骨骨折，胸廓缺乏骨性支持而出现软化区，胸壁随着呼吸而浮动。

临床表现

1、局部疼痛：

肋骨骨折断端可刺激肋间神经产生局部疼痛，在深呼吸、咳嗽或转动体位时加剧。胸痛使呼吸变浅、咳嗽无力，呼吸道分泌物增多、潴留，易致肺不张和肺部感染。

2、局部肿胀畸形

胸壁可见畸形，局部明显压痛；间接挤压骨折处疼痛加重，甚至产生骨摩擦音或骨擦感，即可与软组织挫伤鉴别。胸廓挤压试阳性。

3、反常呼吸

连枷胸的反常呼吸运动可使伤侧肺受到塌陷胸壁的压迫，呼吸时两侧胸腔压力的不均衡造成纵隔扑动，影响肺通气，导致缺氧和二氧化碳滞留，严重时可发生呼吸和循环衰竭。连枷胸病人常伴有广泛肺挫伤、挫伤区域的肺间质或肺泡水肿导致氧弥散障碍，出现低氧血症。

辅助检查

1、胸片检查（X线）

标准的后前位(PA)及侧位胸片足以识别一些肋骨骨折，但总体敏感性较差；可显示肋骨骨折断裂线和断端错位，但不能显示前胸肋软骨骨折。

2、胸部计算机断层扫描（CT）

为了评估潜在肋骨骨折而进行胸部CT。然而，用于评估创伤患者有无内部损伤的CT检查上常发现肋骨骨折。

3、胸部三维重建

三维重建成像技术组合对肋骨骨折的诊断较常规的胸片提供更加丰富的影像信息，能显示肋骨骨折位置、形态、数量及合并症，在对肋骨骨折诊断中具有不可替代的优势，特别是靠近胸椎的胸肋关节处及无明显移位的骨折。

常见并发症

1、气胸：肋骨移位后将肺和胸膜刺破，产生气胸，引起病人呼吸困难，甚至死亡等，所以病人到医院后要检查是否有气胸，摸皮下时如果有握雪感，则说明皮下有气肿，此时要及时让胸外科医生给病人做气胸减压，防止肺部被压后产生呼吸困难和胸痛；

2、病理骨折：

外伤性肋骨骨折基本都可以愈合，且即使是重叠愈合也不会影响胸部功能，但如大果病人出现较轻的损伤，比如咳嗽时肋骨出现骨折，则可能是病理骨折，比如其他部位的肿瘤转移多到肋骨，肋骨会自发性骨折，此时要寻找原因，比如肺、肾脏、乳腺的肿瘤等。

3、血胸

常见外伤所致气胸合并胸腔积血，出血大多能自止，出血不止时应该考虑进行手术。

4、休克

连枷胸为严重的闭合性胸外伤，一般有多脏器的损伤，影响呼吸、循环等多系统，导致休克。

5、皮下气肿

主要是由呼吸系统及其周边组织受到创伤，由缺损部位发生空气渗透所致：也可能是局部组织感染或有性医疗操作所引发。

6、肺挫伤

是常见的肺实质损伤，多为钝性暴力致伤，例如车祸、撞击、挤压和坠落等。大多为胸部闭合性创伤较严重的并发症，且常与肋骨骨折、血气胸、腹部脏器伤、四肢骨折等同时发生。其中肺挫伤合并多发肋骨骨折是导致胸部创伤患者死亡的重要危险因素之一。

治疗措施

1、肋骨骨折处理原则：

为有效控制疼痛、肺部物理治疗和早期活动。

2、有效镇痛能：

增加钝性胸伤连枷胸病人的肺活量、潮气量、功能残气量、肺顺应性和血氧分压，降低气道阻力和浮动胸壁的反常运动，有效改善肺功能。

理想的镇痛治疗能够降低肺部并发症，减少机械通气，避免肋骨固定手术，缩短ICU停留和住院时间，促进病人早日下床活动并降低相关治疗费用。

一般肋骨骨折可采用口内射镇痛剂，多根多处肋骨骨折则需要持久有效的镇痛治疗。

方法包括硬膜外镇痛、静脉镇痛、肋间神经阻滞和胸膜腔内镇痛。

硬膜外镇痛可将局麻药和镇痛药持续分次地注入相应脊神经分布所在平面的硬脊膜外腔，具有区域神经阻滞的优点，镇痛效果更为完善，并可借助装置实现病人自控镇痛，也明显减少全身性静脉镇痛导致伤员嗜睡，咳嗽和自主呼吸受抑制的副作用。

肋间神经阻滞镇痛时限较短，胸膜腔内镇痛效果不稳定、可能导致膈神经功能抑制。

3、闭合性单处肋骨骨折

骨折两断端因有相邻完整的肋骨和肋间肌支撑，较少有肋骨断端错位、活动和重叠，一般不需整复。采用多头胸带或弹性胸带固定胸廓，能减少肋骨断端活动、减轻疼痛。这种方法也适用于胸背部、胸侧壁多根多处肋骨骨折、胸壁软化范围小而反常呼吸运动不严重的病人。 因此治疗的重点在于止痛和预防肺部感染。

3、闭合性多根多处肋骨骨折

有效镇痛和呼吸管理是主要治疗原则。有些肋骨骨折需要手术，而大部分的肋骨骨折经过保守治疗是可以基本康复的。

咳嗽无力、呼吸道分泌物滞留的伤员，应施行纤支镜吸痰和肺部物理治疗，出现呼吸功能不全的伤员，需要气管插管呼吸机正压通气，正压通气对浮动胸壁可起到“内固定”作用。

长期胸壁浮动且不能脱离呼吸机者，可施行常规手术或电视胸腔镜下固定肋骨，术中采用Judet夹板，克氏针或不锈钢丝等固定肋骨断端。因其他指征需要开胸手术时，也可同时施行肋骨固定术。

4.开放性肋骨骨折

胸壁伤口需彻底清创，选用上述方法固定肋骨断端。

5、其他治疗措施

整复方法

（1）患者正坐，助手在患者背后，将一膝顶住患者背部，双手握其肩，缓缓用力向后方拉开，使患者挺胸，术者一手扶健侧，一手按定患侧，用挤按手法将高凸部分按平。若患者身体虚弱时，可取仰卧位，背部垫高，同样采用挤按手法将骨折整复。

（2）多根多段肋骨骨折造成浮动胸壁，出现反常呼吸时，采用肋骨牵引法，可选择浮动胸壁中央一根肋骨，局麻后用无菌巾钳将肋骨夹住，系上牵引绳进行滑动牵引，牵引重量为2-3kg。

固定方法

（1）胶布固定法

患者正坐，在贴胶布的皮肤上涂复方苯甲酸酊，作呼气时使胸围缩至最小，然后屏气，用宽7-10cm的长胶布，自健侧肩胛中线绕过骨折处紧贴到健侧锁骨中线，第2条盖在第1条的上缘，互相重叠1/2，由后向前、由上至下地进行固定，直至将骨折区和上下邻近肋骨全部固定，固定时间为3-4周。若皮肤对胶布过敏或患有支气管哮喘、慢性支气管炎、肺气肿，或老人心肺储备能力有限者，因半环式胶布固定可加重呼吸限制而不宜采用。

（2）尼龙扣带或弹力绷带固定法

适用于老年人、患肺部疾患或皮肤对胶布过敏者。骨折部可外贴伤膏药或消瘀膏，嘱患者做深呼气，然后用尼龙扣带或宽弹力绷带环绕胸部固定骨折区及上下邻近肋骨，固定时间为3-4周。

（3）胸带的使用

对于肋骨骨折的患者，早期的胸带固定非常重要，不仅可以减轻疼痛，同时因为减少了骨折的相对运动，从而有利于肋骨骨折的愈合。

关于胸带的使用，患者应注意两点：

1、胸带固定的松紧度要适中，太紧会影响患者呼吸，太松则没有固定的作用。

2、白天用，晚上松。长期胸带固定对胸部的皮肤和血运有一定影响，一般在白天使用，晚上休息时可以松开。

预防措施

1、整复固定后，病情轻者可下地自由活动。重症需卧床者，可取半坐卧位，肋骨牵引者取平卧位，可进行腹式呼吸运动锻炼。

2、有痰者，鼓励患者扶住伤处进行咳痰。若痰液浓稠难于咯出者，可用超声雾化吸入。

3、忌食烟酒及辛辣之品，避免对肺部的刺激而发生剧烈咳嗽和疼痛。

4、合并肺部疾病者，应积极治疗肺部疾病。

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