肝脓肿的症状及后果（肝脓肿正悄悄袭来）

32岁的年青女性，平时身体健康，这次因感冒高热3天来就诊。化验白细胞2万，临床怀疑体内有感染灶，开了全腹彩超。

超声显示肝右叶有一个大脓肿，直径6厘米，大部分液化。于是，在超声引导下在肝脓肿内置入引流管，引流出100ml脓血，体温第二天降至正常。

57岁男性，胆囊切除术后六年，无明显后遗症。本次因寒战、高热、右上腹痛入院。血小板减少，凝血功能异常，白细胞升高达2.3万，血压血氧降低，肝肾功能均减低。

超声显示肝右叶门静脉周围包绕蜂窝状脓肿，直径9厘米。急诊超声下脓肿内置引流管，引流出恶臭灰白色脓汁230mL，患者转危为安。

58岁的大叔，糖尿病13年，高热眼球感染流脓，抗炎治疗效果不佳，体温持续不降，无法手术摘除眼球。

全身检查，赫然发现肝内有多个脓肿，最大直径8厘米。超声下大脓肿置引流管，引流出脓血210mL，小脓肿抽脓冲洗。两天后体温恢复正常，两周后顺利做了眼球摘除手术。

55岁男性收入重症监护室，高热脓毒症休克，凝血功能严重减低，血小板只有9千，肝内脓肿并不大，只有3厘米。

多学科会诊，患者肝脓肿不大，但脓毒症休克症状严重，且血小板急剧消耗。虽然出血风险大，但如果不抽出脓液，难以解除脓毒症休克，决定冒险穿刺抽脓。

超声引导下穿刺很顺利，抽出黄白色脓汁15ml，盐水冲洗干净拔针。大家都长舒一口气，有救了。谁知，2小时后患者血压下降。床旁超声发现肝脏穿刺针道出血，紧急超声引导下针道注射血凝酶止血，并输血补液。所有能用的方法都用上了，但患者发生弥漫性血管内凝血，医护也无力回天，只能眼睁睁地看着这个起病才一周的壮汉就这样走了。

还有很多这样的病例……，几乎每天都在跟肝脓肿打交道，多的时候一天三四个病人。最年青的26岁，最老的88岁。因为有了超声下微创脓肿引流，大多数患者都很快康复，但发生脓毒休克的病人也不少，因此死亡的也时有发生。

那么，什么是肝脓肿呢？

肝脓肿是临床上常见的一种感染性疾病，近年来发病率呈明显上升趋势。

根据致病微生物的不同分为：细菌性肝脓肿、阿米巴性肝脓肿、结核性肝脓肿和霉菌性肝脓肿。

临床最常见的是细菌性肝脓肿，多见于大于50岁的男性、以及全身情况差、营养不良的高龄患者。

致病菌特点

细菌性肝脓肿的致病菌包括大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌、肠球菌、链球菌、厌氧菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、变形杆菌及绿脓杆菌等，目前临床以大肠埃希菌和肺炎克雷伯杆菌为主。

肺炎克雷伯菌感染和糖尿病有关，因为较高的血糖水平导致中性粒细胞的趋化功能减弱，导致细菌通过血行播散至肝脏。

感染途径

1.胆道源性：细菌沿着胆管上行，多见于胆石症、化脓性胆囊炎。胆囊切除术或胆肠吻合术后，肠道内细菌也容易经胆道上行感染。

2.肝动脉源性：全身败血症或脓毒血症的细菌栓子可进入肝脏。

3.门静脉源性：多为细菌经感染的胃肠道入血，回流入门静脉，而肝脏75％的血液由门静脉供应。这样，细菌就很容易进入肝内繁殖。

4.外伤性：外伤肝内血肿感染而形成脓肿。

病理表现

经血行、胆道入肝的细菌，引起局部肝组织充血、水肿、大量白细胞浸润，此时，脓肿呈实性；随后，白细胞崩解，组织液化坏死，形成脓腔；进而周围肉芽组织增生形成脓肿壁，脓肿壁具有吸收脓和限制炎症扩散的作用。

临床表现

肝脓肿起病较急，以右肝多见。典型三联征是：发热、寒战及腹痛，但临床上患者症状常不典型，绝大多数患者刚开始会误以为感冒发烧。

常见并发症

肝脓肿破溃入腹腔，发生急性腹膜炎，在膈下、肠间形成脓肿，位于靠膈顶的脓肿破入胸腔形成脓胸或引起胸腔反应性积液，脓肿也能穿破血管壁，引起胆道出血。

肝脓肿早期易出现侵袭综合征，眼睛、肺和中枢神经系统是最常见的感染部位。

最严重的并发症是脓肿引起脓毒症休克，患者常因心肝肾肺多脏器功能衰竭及弥漫性血管内凝血而死亡。

实验室检查

肝功能最常见的异常为低蛋白血症、磷酸酶升高，转氨酶和胆红素不一定会升高。血常规显示白细胞、中性粒细胞增多。并发脓毒症时，凝血功能异常、心肝肾等主要脏器功能都下降。

影像学检查

肝脓肿早期超声和CT等影像学表现为类似于肿瘤的软组织肿块，需要结合病史与肝肿瘤鉴别。随着病程延长，脓肿液化，表现为厚壁透声差的囊性包块，有的内部呈蜂窝状。

治疗

肝脓肿液化后要及时引流，引流液做细菌培养＋药敏试验，以便及时使用敏感抗菌素。

过去，肝脓肿需要外科手术切开引流，手术创面大、术后恢复时间长、并发症发生率高、住院时间长、费用高。

目前，超声引导下经皮肝脓肿穿刺置管引流已经成为肝脓肿的主要治疗措施，微创痛苦小、并发症少、住院时间短，费用低，尤其对发生脓毒症休克无法手术的患者是唯一救命手段。

但多房互不相通脓肿或肿瘤并发脓肿以及特殊部位经皮穿刺无法避开血管或胃肠的脓肿，依然需要外科手术治疗。

易患人群

1.糖尿病人：高血糖是细菌最好的培养基，细菌易于在肝内繁殖。

2.胆道手术史患者：胆囊切除术，特别是胆肠吻合术后，肠道细菌易于沿胆道上行感染。

3、胆道感染者：化脓性胆囊炎、胆结石、胆管炎。

4.年老体弱、免疫力低下患者：白血病、艾滋病、吸毒人群等。

此外，随着肝脓肿发病率的上升，临床上发现越来越多的没有以上病史的年青患者，可能与生活不规律、高糖饮食、烧烤涮时食入不熟带菌食物等有关。

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