健康险理赔管控措施有哪些（70家险企发布短期健康险赔付率）

近期，多家保险公司陆续披露2021年上半年短期健康险业务整体综合赔付率指标，我来为大家科普一下关于健康险理赔管控措施有哪些?以下内容希望对你有帮助!

健康险理赔管控措施有哪些

近期，多家保险公司陆续披露2021年上半年短期健康险业务整体综合赔付率指标。

据贝壳财经记者不完全统计，数据可查（剔除负数等特殊情况）的66家人身险公司今年上半年短期健康险平均综合赔付率达38.69%，与去年全年相比微增2.79个百分点。

其中，上海人寿、横琴人寿两家险企综合赔付率超100%，分别达167.43%、108.39%。

北京联合大学管理学院金融系教师杨泽云对贝壳财经记者表示，部分保险公司经营短期健康险的时间比较短，业务量较少，其赔付率受到偶然因素影响较大，不具有代表性，可能较高，也可能较低。

“赔付率的高低对于个人购买保险而言并没有太大的参考意义，因为影响赔付率高低的原因是不同的，并且，消费者并不知道自己是否会发生赔付，何时会发生赔付，一切都是随机的。”杨泽云称。

上海人寿个人短期健康险业务综合赔付率达167%

根据《中国银保监会办公厅关于规范短期健康保险业务有关问题的通知》，保险公司应当每半年在公司官网披露一次个人短期健康保险业务整体综合赔付率指标。

贝壳财经记者注意到，目前已有70家人身险公司披露了这一数据。有两家公司甚至为负数，比如和泰人寿，上半年公司个人短期健康险产品综合赔付率为-2870%，原因为准备金的释放。中银三星人寿的这一指标则为-74.28%，该公司解释称，综合赔付率＝（再保后赔款支出＋再保后未决赔款准备金提转差）÷再保后已赚保费，由于再保后未决赔款准备金提转差为负，且其绝对值大于再保后赔款支出，故综合赔付率为负。

上海人寿、横琴人寿两家险企的这一指标则超过100%，分别达167.43%、108.39%，排名人身险公司前列。

对此，上海人寿表示，赔付率较高的产品已在2021年1月停售，剔除此产品后其他个人短期健康险业务上半年综合赔付率为0%。但对于产品赔付率较高的原因，公司方面并未进一步解释。

横琴人寿今年上半年短期健康保险业务整体综合赔付率指标为108.39%，而该险企2020年度个人短期健康保险业务整体综合赔付率指标为12.75%。

横琴人寿相关负责人对记者表示，监管要求保险公司就短期健康险赔付率做定期信息披露，但只对个人短期健康险业务，公司按监管要求落实执行的同时，为了让客户更全面了解公司保险赔付的情况，扩大了信息披露的内容，即，除了个人短期健康险业务的赔付率外，今年上半年还增加了团体短期健康险业务的赔付率数据，因此，整体数据有所上升。

综合赔付率受偶然因素影响大，若赔付率太高可能会停售

除此之外，北京人寿、财信吉祥人寿、恒安标准人寿今年上半年的综合赔付率均比2020年提升了至少30个百分点，比如北京人寿，2020年这一指标数据为34%，今年上半年则提高至76%。

当然，也有险企上半年综合赔付率相较去年下降幅度较大，比如太平洋健康险，去年综合赔付率为146.7%，但今年上半年仅有61.3%，下降了85.4个百分点。

杨泽云称，部分保险公司经营短期健康险的时间比较短，业务量较少，其赔付率受到偶然因素影响较大，不具有代表性，可能较高，也可能较低。“当然，如果某个保险公司经营短期健康险时间较长，但赔付率仍然较高或者较低，则可能不可持续：如果较高，则保险公司盈利较低甚至亏损，保险公司就会主动调整；如果较低，则盈利太高，监管机构会强制调整。”

对于个人而言，也可以关注短期健康险综合赔付率指标，毕竟一些赔付率高的产品有可能出现停售的情况，比如，上述提及的上海人寿，其就表示，赔付率较高的产品已在2021年1月停售。若消费者购买的产品出现这类情况，那么就无法在保单结束后续保，另购其他短期健康险则需重新填写健康告知，如果在此期间消费者身体健康状况出现恶化，也将面临没有合适健康险可买的风险。

新京报贝壳财经记者 潘亦纯 编辑 李薇佳 校对 王心