内镜下粘膜切除术的项目意义（化整为零的黏膜切除术）

内镜分片黏膜切除术（endoscopic piecemeal mucosal resection，EPMR）是在内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）的基础上发展而来的，由于EMR圈套器的限制，不能一次圈套切除，而分次将病灶圈套切除，即为EPMR。EMR最早起源于1973 年Dyhle等报道的黏膜下注射生理盐水切除结肠无蒂息肉的方法，1984 年Tada等首次将该技术用于早期胃癌的治疗，并将之命名为“内镜黏膜切除术”，即EMR。

传统的EMR适用于切除直径＜2cm的消化道黏膜层和部分来源于黏膜肌层和黏膜下层的病灶。若病灶直径>2cm ，需要采用EPMR和内镜黏膜下层剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）。ESD采取整片切除，虽然能够解决传统EMR不能完全切除时的病变残留，但其手术时间长，术后并发症的发生风险高，比EMR、EPMR更容易发生穿孔。而EPMR采用分片切除，适合容易穿孔的食管、结肠病变，但可能残留病变，引起复发。临床上EPMR主要应用于早期食管癌及癌前病变、结直肠侧向发育型肿瘤（laterally spreading tumor，LST）等疾病的治疗。

EPMR的适应证除病变范围较EMR广外，其余基本一致，包括病变局限于黏膜层的上皮层（M1）、黏膜固有层（M2）、黏膜肌层（M3）或黏膜下层的上1/3 层（SM1）。EPMR的禁忌证：伴有严重的心肺疾病、血液病、凝血功能障碍及服用抗凝药的患者。EPMR手术器械包括胃肠镜、透明帽、圈套器、高频电发生器、氩气刀、注射针、止血夹等。操作步骤：①确定病变范围，用卢戈液或0.4%靛胭脂溶液染色，确定范围；②标记，用APC于病灶边缘3 ～ 5mm进行多点标记；③黏膜下注射，在病灶外侧多点黏膜下注射亚甲蓝溶液，使病灶完全均匀抬起；④分片切除，沿着病灶一侧多次切除，直至病灶完全切除；⑤标本处理，将切除的标本全部取出回收，按顺序固定还原病灶全貌后送检标本。

多环黏膜切除器（multi-band mucosectomy，MBM）（Cook Medical，Ireland）采用了改良的静脉曲张套扎器，通过负压抽吸及释放橡胶环，形成一个假性息肉，用圈套器切除形成的假息肉，避免了黏膜下注射隆起后再行圈套器切除。其一套系统，通过吸引-套扎-切除的步骤，完成6 次的切除。

EPMR手术主要并发症及处理：①出血。出血是EPMR最常见的并发症，多发生于术中或术后24h内。术中出血可使用电凝刀、止血钳或金属夹进行止血，术后少量出血可严密观察，行非手术治疗可自行停止，必要时行镜下止血，少数发生大出血不能行内镜止血者可转外科或介入止血。②穿孔。小的穿孔可使用钛夹夹闭，严格禁食观察；或者采用钛夹和尼龙环联合内镜下穿孔封闭术（详见第4章）；内镜治疗失败者必须转外科手术治疗。③术后狭窄。常见于食管病变超过2/3周径EPMR术后，可应用术中置入支架或者术后球囊扩张进行预防治疗狭窄。④感染。对于术前评估病变范围较大、手术时间较长者，可适当使用抗生素预防感染。⑤病灶残留及复发。患者术后3 个月、6 个月、12个月定期内镜随访，一旦发现病灶残留或复发，病变早期者可行内镜EMR、EPMR或ESD治疗，病变较晚期者转外科手术或放疗、化疗等治疗。

EPMR主要用于食管黏膜病变，如食管黏膜异型增生。

病例

食管黏膜异型增生

男性，44岁，间断上腹胀2年余，发现食管隆起病变1个月入院。术前病理：（食管）鳞状上皮轻、中度异型增生。术后病理：（食管）鳞状上皮中、重度异型增生。见图A～I。

A. 胃镜下可见，距门齿32 ～ 36cm 6 点钟方向

有糜烂灶，表面附白苔

B. 超声内镜下可见，黏膜层增厚，内部回声均匀

C. 卢戈液染色，局部不连续不规则不染区

D. 标记刀沿病变周围标记

E. 多环黏膜切除器套吸病变黏膜，形成假性息肉

F. 圈套器切除假性息肉

G. 沿标记点分次切除全部病变黏膜

H. 切除的标本

I. 术后1 个月复查胃镜，局部见白色瘢痕

本文由小编摘自叶丽萍、张金顺主编的《消化内镜新技术治疗图谱》一书，内容略有改动。

《消化内镜新技术治疗图谱》以图谱的形式介绍消化内镜微创治疗的新技术。全书共11 章，介绍了内镜治疗方法，包括分片黏膜切除术、黏膜下切除术、黏膜下挖除术、胃全层切除术、经黏膜下隧道肿瘤切除术、经口内镜下肌切开术、内镜下门静脉高压性静脉曲张治疗术、消化道支架、超声内镜引导下胰腺假性囊肿穿刺术、内镜逆行胰胆管造影术及特殊病例等。作者收集了1100余幅临床内镜治疗病例图，图像清晰、色彩逼真，图文并茂，可供消化内科医师参考阅读。

叶丽萍 主任医师，浙江省台州医院消化内科、内镜中心主任，温州医科大学教授、硕士研究生导师。浙江省消化内镜分会副主任委员，台州市医学会消化病及消化内镜分会主任委员，叶丽萍名医工作室领衔人。享受国务院特殊津贴，全国先进工作者，全国五一劳动奖章获得者，浙江省第十一届、第十二届人大代表。从事临床消化及消化内镜工作20 年，在国内较早开展超声内镜引导下穿刺术、ESD、内镜隧道技术及消化道肿瘤内镜切除术，受邀参加2013 年UEGW 大会“STER: a minimally invasive endoscopic procedure for upper gastrointestinal subepithelial tumors”并发言、2014 年DDW 大会“Endoscopic full-thickness resection with defect closure by clips and an endoloop for gastric subepithelial tumors arising from the muscularis propria”并发言。

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