创新服务方式提升服务能力（服务体系的高效从何而来）

来源：【中国卫生杂志】

8月27日至28日，由《中国卫生》杂志社、健康报社和广东省卫生健康委主办，中山大学附属第一医院、广东省人民医院及南方医科大学南方医院承办的2022全国深化医改经验推广会暨中国卫生发展高峰会议在广东省广州市召开。

会议汇聚了来自全国各地的医改政策制定者、研究者、实践者以及大型公立医院的管理者近千人，分享医改实践感悟，深化医药卫生体制改革，推进公立医院高质量发展。会议共设一场主论坛，17场分论坛，话题涉及“三医”联动、公立医院绩效考核、疾病预防控制、医保支付方式改革、药品供应保障等诸多改革热点话题。

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海南省卫生健康委副主任 张毓辉

党的十九大报告明确指出，要深化医药卫生体制改革，全面建立中国特色基本医疗卫生制度、医疗保障制度和优质高效的医疗卫生服务体系。在此后的各项深化医药卫生体制改革政策中，优质高效的医疗卫生服务体系都是重要的内容。2021年国务院办公厅印发《关于推动公立医院高质量发展的意见》，提出公立医院高质量发展的新体系、新趋势、新效能、新动力、新文化，其中排在第一位就是构建公立医院高质量发展新体系，侧重于服务体系的角度。

聚焦居民健康需求的供给侧结构性改革

优质高效的医疗卫生服务体系中的“高效”需要进行深入理解和把握。高效很大程度上依赖于整个医疗卫生服务体系的构建。从经济学角度来看，效率可以表示为健康产出与成本的比值，高效体现为在既定的成本下，实现人民群众最高水平的健康产出，或者是在特定的健康改善目标下，使成本最小，其内涵与高质量发展是一致的。在推进高质量发展过程中，国家提出要以推进供给侧结构性改革为主线，实现由低水平供需平衡向高水平供需平衡跃升。在卫生健康领域的高质量发展中，强调要建立优质高效的医疗卫生服务体系，是贯彻以供给侧改革为主线在卫生健康领域的具体体现。

实现低水平的供需平衡向高水平的供需平衡的跃升，提示我们在建立高效的医疗卫生服务体系时，必须要明确供给侧改革需要满足的是人民群众怎样的需求。因此，无论探讨分级诊疗还是探讨优质高效的医疗卫生服务体系，核心的视角是关注居民的健康需求。世界卫生组织曾基于一系列研究提出，80%左右的健康问题可以在社区解决，并建议建立分层的医疗服务体系。基于此，为满足居民的健康需求，医疗卫生服务可以分为两类，一是常规疾病的诊疗或初级诊疗，二是专科医疗，包括疑难危重症的诊疗以及各种住院和手术治疗服务。从理论上来说，一定时间内这两类服务的提供存在最合理的结构和比例关系，由这一结构比例构成的服务组织体系，就是满足人民群众健康需要最大化的高效医疗卫生服务体系，这是分级诊疗制度建设能够更高效地提升居民健康福祉的重要理论依据。

医疗服务特性对高效医疗服务体系的影响

要达到最高效的医疗服务供给，应该如何做？需要医疗卫生机构围绕居民健康需要进行分工协作，大部分医疗机构提供常见病诊治和初级医疗服务，一部分医疗机构提供专科医疗服务，形成“正三角形”的服务提供体系。在分工明确以后，不同类别的医疗服务机构聚焦于各自的职责范围，在分工模式下快速提升服务效率，并通过服务体系的分工协作，在同样的资源下更好地满足健康需求，不断提升系统效率。

在推动建立不同层级之间的分工协作体系过程中，面临一个突出的问题：居民在接受医疗卫生服务过程中存在信息缺乏。当医疗需要产生的时候，居民首先要确定到哪一级医疗机构就诊、要利用什么服务？这个环节不是自然而然实现的，“就医”这个事件，分为包括“诊断”和“治疗”在内既独立又相互连续的多环节过程，因此实际上需要有一个“分诊者”的角色，帮助居民进行判断和选择。这个角色要了解居民日常健康状况，所以基层医疗卫生机构最合适承担这个角色，他们可以在进行初步诊断时，同时为下一步就诊和治疗提出建议，如果符合基层就诊条件，则直接在基层接受诊疗服务，这也是理论上最高效的方式。

高效的医疗卫生服务体系建设和发展过程中，面临着医疗服务特殊性所带来的问题和挑战。从目前医疗卫生服务供给侧看，提供初级医疗服务的基层卫生机构和提供专科医疗服务的二级、三级医院，所提供的服务都是门诊和住院服务。提供相同产品的生产者之间会倾向于产生竞争行为，这与理想状态下的分工协作体系是冲突的，需要通过卫生政策在制度安排层面给予的解决。

从居民自身角度出发，因为缺乏相关信息，人们倾向于回避可能的风险，追求更加确定的结果。表现在医疗卫生服务上，就是尽可能规避利用可能存在“质量不足”的医疗卫生服务，通过到更高级别的医院就诊来利用更高质量的医疗服务，来避免可能存在的健康风险。而且，即使不同层级的医疗机构所提供的医疗服务已经实现同质化，居民由于信息缺乏影响，还是会到更高级别的医疗机构就诊。这是在实现高效的医疗卫生服务体系过程中，从服务利用角度所面临的困难和挑战。

因此，总体来看构建高效医疗卫生服务体系和分级诊疗制度建设目标，与医疗服务消费和供给的特征存在固有的矛盾，这就意味着不能仅依靠医疗卫生服务体系自发的运转去实现。即便通过相关政策措施来推动，如果这些深层次的理论问题和矛盾冲突不得到有效解决，高效医疗卫生服务体系和分级诊疗制度建设的有效性和可持续性也难以得到保障。例如，我们在谈论医疗卫生服务体系分工的时候，政策视角是从居民健康需要的角度，把维护居民健康的整个服务流程（门诊、住院，初级诊疗、专科医疗等）作为产品，不同医疗机构在这一流程中提供过程性服务。但是从服务提供者角度看，不同层级的医疗机构是独立的经济主体，并不是整个医疗服务流程中的内部服务环节，机构所提供的医疗服务又都表现为门诊、住院的形式，这种情况下必然出现纵向竞争，供给侧的分工和协作就难以实现。在需求侧，尽管不断提倡合理就医理念和行为，但现实中居民受“信息缺乏”影响，加上不同机构间又存在医疗服务质量的差异，居民显然会倾向于选择利用超过自身实际需要的医疗服务。

分级诊疗制度建设下的分工协作

破解上述的难题建设高效医疗卫生服务体系，全球各地有不同的实践。在我国，开展了分级诊疗制度建设的探索。2015年，国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》。2016年全国卫生与健康大会，把分级诊疗制度作为五项基本医疗卫生制度之首加以推进。2017年，国务院办公厅印发《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》，全面启动多种形式的医疗联合体建设。2019年，国家卫生健康委、国家中医药局印发《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知》等等。

在医联体建设中，要求三级医院全部参加，形成服务共同体、责任共同体、利益共同体和管理共同体，这是目前我国分级诊疗和高效医疗卫生体系建设的有效路径，是基于现阶段我国卫生健康国情的选择。一段时期以来，我国医疗卫生供给侧不同层级的机构存在比较大的质量差异，还是不同的经济主体，只有将不同层级整合在同一个以健康为导向的紧密型的服务体系之中，才能实现有效的合理分工。同时，高效医疗卫生服务体系对基层医疗卫生机构提出了更高的要求，要充分发挥公立医院的主导作用，通过政策的引导和约束，推动公立医院主动帮助基层医疗卫生机构实现提升，探索建立起有效的分工合作体系。

这其中的关键一步，是实现医保对区域内医共体的打包支付。从目前的数据来看，医保的资金分配仍然有80%以上集中在各级医院中，基层医疗机构所占用的比例很低。通过医保打包支付，可以破解支付结构上的问题，推动建立整个医共体内部关注健康激励机制，将不同医疗卫生机构之间从独立竞争的服务提供个体，转化成以区域居民健康改善最大化为目标的服务组织、转化为区域居民健康服务内部链条上的高效分工协作环节。

需要特别关注的是，在高效服务体系建设过程中要更加重视“高效”的理论实质，进行更深入的研究和推动，比如加快推动全科医生制度，特别是在医学教育层面的深刻改革。全面落实实施高质量的全科医生制度将从根本上改变医疗卫生服务供给模式，消除供给侧层面阻碍分工协作的固有矛盾，破解居民因信息缺乏带来的不合理就医问题，真正建立高效的“全科和专科医疗服务合作分工的现代医疗服务体系”。

文：海南省卫生健康委副主任 张毓辉

编辑：王祎然

审核：孔令敏 张士国

制作：中小卫3号

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