干细胞治疗尿毒症（肾病患者继发性甲旁亢的治疗）

继发性甲旁亢是慢性肾功能不全患者十分常见而又经常被误诊或漏诊的并发症之一。说它常见是因为当肾功能减退时，几乎所有患者都会出现不同程度的钙磷代谢紊乱，随着肾功能的恶化及治疗不得力，这种代谢紊乱可以引起全身性病变，如：甲状旁腺功能亢进、骨质疏松、骨软化、骨折、全身性钙化等（尤其是心血管及心脏瓣膜的钙化常常导致猝死的发生）。祖国的传统医学早就说过“肾主骨”，就是说肾脏的好坏左右着骨髂健康，其实质含义就是肾脏功能下降后可以引发人体内磷排泄障碍，由此导致一系列的连锁反应，甲状旁腺功能性变化只是这个连锁反应中的一个环节，它既是引起钙磷代谢紊乱的原因，也是其后果。目前临床上对钙磷代谢的治疗手段十分混乱，突出表现在盲目补钙及维生素D3！正因为这些不合理或不精准的治疗导致慢性肾病患者出现血管钙化，心脏钙化，尤其是心脏瓣膜及传导系统的钙化，从而引起比甲状旁腺亢进更严重的并发症（如心律失常、猝死）。所以对继发性甲状旁腺功能亢进的治疗，一定要有一个综合，全面的认识。治疗上也应从引起钙磷代谢紊乱的源头抓起，即控制好食物中的磷的摄入（磷的来源主要在各种调味剂、添加剂中）。目前有一些可减少磷吸引的药物在临床运用。而促进磷的排泄目前临床上并无太多好的方法。目前临床上的热点集中在用药物抑制甲状旁腺的功能上，更有甚者是用创伤性的治疗手段治疗甲旁亢（如甲状旁腺切除）。

随着透析技术的发展，慢性肾脏病（CKD）患者的生存时间显著增长，使得继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）的发病率不断增高。临床可表现为高甲状旁腺素（PTH）、血钙紊乱、高磷血症，神经精神系统和骨骼系统紊乱、血液及心脑血管疾病发病率升高，血管异位钙化等原因造成的心血管疾病是慢性肾衰竭患者死亡的主要病因，占50%左右，降低了患者生活质量、缩短了生存期。

SHPT的发病机制复杂，随着肾功能逐渐恶化，肾小管合成1,25（OH）2D3的1-α羟化酶减少，1,25（OH）2D3水平不断降低，肠道对钙的吸收降低，血钙下降，造成低钙血症；肾小球滤过率下降，肾脏对血清磷的清除能力减弱，随着肾衰竭尿磷排泄不断减少造成体内磷潴留，形成高磷血症；血磷升高刺激成骨细胞产生成纤维生长因子23（FGF23），随着FGF23增加进一步促使活性维生素D降低，共同对抗维生素D介导的抑制PTH 生成和促进肠道重吸收磷的生理活动[8]；钙敏感受体减少、活性维生素D 受体减少、骨骼对PTH 的抵抗增强以及严重的高磷血症、低钙血症共同刺激造成肾衰竭患者形成SHPT。

目前SHPT 的治疗方法主要包括：内科治疗、介入治疗及外科治疗。

内科治疗

内科治疗包括限制磷的摄入、透析清除磷、使用磷结合剂碳酸镧以及司维拉姆；维持适当的钙浓度；应用活性维生素D（骨化三醇）以及钙敏感受体（CaSR）激动剂-盐酸西那卡塞抑制PTH 分泌，早期SHPT 患者主要进行内科治疗，但对于难治性SHPT 作用甚微，结合治疗疗效、费用以及患者心血管事件死亡率，手术治疗难治性SHPT的疗效更好、费用更少以及远期死亡率更低。

介入治疗

介入治疗主要是借助超声定位治疗SHPT 其主要方法包括：经皮酒精注射疗法（PEIT）、射频消融（RFA）、微波消融（MWA）、激光消融（(LA）和高强度聚焦超声（HIFU），由于微创、恢复快的特点，得到了部分医生和患者的支持，然而SHPT 多个腺体增生时，腺体数目和位置变异不宜定位，造成复发率高，常需多次治疗。PEIT 主要用于单一腺体实质性增生的SHPT 患者，由于PEIT 应用的局限性，目前已经被热消融(RFA、MWA、HIFU)取代。当PEIT 和热消融疗效不佳时则需要手术治疗。

外科治疗

当药物治疗、介入治疗等无法控制SHPT 时，需要行外科治疗，即手术切除甲状旁腺组织，能有效缓解SHPT 引起的皮肤瘙痒、骨骼畸形、皮肤异位钙化等临床症状，迅速降低PTH 水平，调节血清钙磷水平。目前手术方式主要有3 种：甲状旁腺次全切除术（SPTX）；甲状旁腺全切除术（TPTX）；甲状旁腺全切除术 自体移植术（TPTX AT）。

2013 年中华医学会肾脏病分会《慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导》指出PTX 指征：

➤ iPTH 持续＞800 pg/ml；

➤ 药物治疗无效的高钙和(或)高磷血症；

➤ 具备至少1 枚甲状旁腺增大的影像学证据，如高频彩色超声显示甲状旁腺增大，直径>1cm；

➤ 以往对活性维生素D 及其类似物药物治疗抵抗。

而2016年中国医师协会外科医师分会《慢性肾功能衰竭继发甲状旁腺功能亢进外科临床实践专家共识》指出手术指征：

➤ 临床表现：心脑血管、皮肤等呈进行性异位钙化，严重的临床症状降低生活质量；

➤ 对CaSR 激动剂、维生素D 等药物抵抗，内科治疗没有效果的高钙血症或高磷血症；

➤ iPTH 持续＞800pg/ml

➤ B超检查出最少1枚增大的甲状旁腺(其直径＞10 mm 或体积＞300 mm3或99mTc-MIBI 显示高密度浓缩影)，医学的发展会促使手术指征更加准确、合理。

来源：继发性甲状旁腺功能亢进的外科治疗进展.中国血液净化. 2018年9月第17卷第9期.617-620.

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