考虑薄层斑块是脑梗塞吗（CTMR报告上的多发性脑梗塞）

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近期在作者参与的本地公益性健康群里，有网友问起关于“多发性脑梗塞”的问题，这位网友的母亲因为打阵儿出现的右腿抖，酸软无力而到我们当地的一家三甲医院就医，检查了头CT，提示“多发性脑梗塞”，因此问我这个病要不要紧，能不能治愈等问题。在与这位网友交流的过程中，另外一位网友的一段话，让我感觉对于“多发性脑梗塞”这个常见的CT或磁共振报告上的专业名词，真的有必要好好科普一下了。

这位网友的原话是：“怎么现在年纪大的很多人都有腔隙性脑梗塞 ，我们几个同事都有，只是严重程度不一，我也有，也没当回事。感觉是不是老年病的一种，反正就是感觉记忆力差，有时有点头晕，其他也没什么症状，所以就没当回事。”

这种想法让作为神经科医生的我感觉很有压力，因为在神经科，最常见的致死、致残性的疾病就是脑梗塞、脑出血等这些脑血管病，这种满不在意的心态如果是普遍存在于中老年人群中，说明我们的健康宣教工作做得还远远不够，很多看过作者以往相关科普的朋友应该都知道，对于脑血管病，医生们永远都说“防的意义远大于治”，“早治疗的效果远比晚治疗要好”。所以，作者决定专门写一篇关于“多发性脑梗塞”的科普予以针对性的介绍这个问题。

首先需要说明的是，“多发性脑梗塞”不是一个具体的疾病名称，准确的说，它是CT/磁共振等医学影像学上的诊断名词，说白了，就是在CT或磁共振等“拍片子”检查中，在片子上，医学影像科的医生们可以看到的病人脑部的影像学问题，并且结合病人的年龄、症状、临床医生给出的体格检查的结果、临床医生的初步的临床判断以及高血压、糖尿病等基础病的病史等诸多信息进行综合分析后，给出的基于影像学上的诊断（即主要是根据“片子”观察到的问题进行的“看图说话”）。

到底发现多少梗塞病灶算是“多发性脑梗塞”？

既然多发性脑梗塞是基于片子上的诊断结论，这个“多发性”到底是多到什么程度才能算数，一般情况下，当医生们在片子上看到3个或3个以上的梗塞性病灶的时候，就可以报“多发性”了。

多发性脑梗塞常见吗？

应该说，对于中老年人，特别是患有高血压病、糖尿病、高血脂等“三高”慢性病或者长期吸烟或大量饮酒的中老年人，应当说多发性脑梗塞检出率还是比较高的。如果有人问，这个比例大概是多少？作者查阅资料也没有查出很权威的比例。据2019年版《中国脑血管病一级预防指南》可知，全国20岁以上的成年人，患有脑出血、脑梗塞等脑血管病的总患病率约为1596/10万人。但是，在60岁以上的老年人中，这个比例将会大大升高。

在实际的临床工作中，应当说，年龄大于60岁的且患有“三高”或有长期烟酒使用史的老年人的影像学检查，特别是磁共振检查报告中，存在脑梗塞的人占多数，其中梗塞“多发”的情况又占有相当比例。

所以文首的那位网友说的“年纪大的很多人都有脑梗塞 ，我们几个同事都有”，确实是客观存在的。

“多发性脑梗塞”只是中老年人才会得吗？

不是。

脑梗塞是种种原因造成的脑部的动脉血管堵塞造成的脑组织缺血性疾病。除了最常见的原因——动脉硬化之外，还有血管炎、肿瘤、血管畸形等多种原因也可以导致。此外，由于基因、吸烟酗酒、“三高”年轻化等等因素的共同作用，即使是年轻人，发生动脉硬化的情况，也并不罕见。所以，青年脑梗塞在临床上尽管不如中老年病例多，但绝不罕见。

“多发性脑梗塞”和“腔隙性脑梗塞”有何区别和联系？

这两个医学名词，并不是同一维度上的设定，“多发性脑梗塞”侧重于影像学结果中对于梗塞病灶数目的判读，“腔隙性脑梗塞”侧重于对于梗塞病灶大小的判读。也就是说，“多发性”的梗塞灶可以是“腔隙性”的，也可以是病灶体积更大的梗塞。

“多发性脑梗塞”与“急性脑梗塞”有何区别和联系？

同样的道理，这两个医学名词也不是一个维度的概念。“多发性”强调发现的脑梗塞病灶的数量多发，“急性”强调脑梗塞疾病发生的新或旧。比如，一位病人早晨起来发现一侧的胳膊腿不能动了，并且症状持续存在，且头CT/磁共振发现了脑梗塞，那么这种情况，这位病人就属于“急性脑梗塞”。但是病人的梗塞性病灶可以是多个新的急性病灶，也可以是单个急性病灶加上以往的多个陈旧性病灶，这些情况都不影响判断他是“多发性脑梗塞”。当然，还有可能，这位病人就一个或两个急性梗塞灶，未发现陈旧性病灶，那么他就只能是“急性脑梗塞”而不存在“多发性脑梗塞”的问题。

【备注】1.脑梗塞是脑血管因为种种原因（最常见的是动脉硬化）造成的血管堵塞，只要在短时间内（一般认为30分钟-3小时，最常不超过24小时）不能恢复血流，这根血管供应的脑组织就会永久性的死亡，由于神经元细胞不可再生，所以梗塞后的位置就会永久的存在，通常情况下，不会消除。所以，“急性脑梗塞”经过一段时间后，就会变成“陈旧性梗塞”，就像块“伤疤”，永远长在了脑子里。

2.判断急性脑梗塞，磁共振有更大的优势，特别是梗塞体积不大的病灶，在早期CT是很难发现的，但是磁共振的检出率就会高得多，并且很容易区分出急性和陈旧性的梗塞病灶。但是，磁共振也有它的劣势，

第一，价格贵，它的检查费用大约是CT的2-3倍。

第二，耗时长，它的检查时间是CT的几十倍。第三，对于判断脑出血等出血性脑部疾病，普通磁共振检查的判断能力就远不如CT。

因此当一位病人因为急性出现的症状，医生判断为脑血管病的时候，往往是“急查”颅脑CT，因为，既快又经济，在排除了脑出血后，结合症状体征，就可能判断为急性脑梗塞了，就可以进行紧急的脑梗塞进一步处理了，也就为病人缓解症状，甚至完全康复争取了最大的可能。

图片来自网络

脑可以说是人类各种生理活动的“中枢司令部”。人类之所以有意识，会思考，能讲话，可以自如控制活动，甚至是平时我们自己都没有刻意控制的呼吸、心跳，抑或是你自己都无法控制的出汗、脸红、激素分泌等生理活动，全都受到脑的支配和调节。这么多的功能要实现且精确控制，确实需要一个如司令部机关一样庞大而复杂的机构，使多个部门各司其职并协调统一才可能完成。

人脑约有140亿个神经元细胞，并数量更庞大的胶质细胞等支撑和免疫细胞。它们是脑这个“司令部”的基本单位——“工作人员”。再由它们根据具体职能划分为各“条线”、“部门”，如各脑区、各功能核团、各种神经纤维联系等等。和司令部疾患一样，哪个部门出了问题，就会出现相应功能的运转问题。如作战部乱了，指挥方面就会出现问题，如后勤部乱了，补给方面就会出现问题。脑也是如此，出现什么功能障碍（即症状）取决于脑的哪个部位出现了问题。如果大面积的脑区问题或者重要部位出现问题，如整个“司令部”出现问题，或者在打仗的过程中，指挥中枢出现问题，那结果就是灾难性的。

脑部疾病常见的症状有：

1. 语言问题。语言是人类进化出的高级功能，是重要的信息交流能力。在脑内有一整套系统来维持其正常运转。如果脑子出现了问题，会容易出现说话含糊，会出现能流利的说话，但是却听不懂别人的话，还会出现能流利的说，能听得懂，就是不能命名常见的物体，比如给他/他拿支笔，病人绞尽脑汁说不出“笔”这个字，但你问他“这个东西干什么用的？”，病人会说“写字用的”或者直接用手比划。这症状叫做“命名性失语”。为什么会出现不同的症状？就因为具体损伤的脑区不同。
2. 偏侧肢体的无力、麻木。很多人都知道，脑中风的病人常常会出现“偏瘫”，为什么会偏瘫，因为人类肢体的自主活动受脑控制，并且是受到“交叉控制”，左脑控制右侧肢体活动，反之相同。而脑血管问题，往往是单侧出现多见，也就导致其控制的那侧偏身的无力、麻木，同理，偏身感觉障碍，脑接受身体的感觉信息也符合“交叉”原则。不过四肢无力、麻木也不是不可能在脑血管中出现，如脑干的特殊部位的问题会引起四肢瘫，或者大脑双侧半球的供应血管同时出现问题，也可以导致四肢瘫痪或麻木，虽然这种情况很少见，但不是不可能。
3. 嘴角歪斜。人能龇牙咧嘴也依靠脑控制面部的肌肉活动得以实现，这一功能出现了问题，一侧的面部肌肉无力，嘴巴就歪了呗，特别是说话或咧嘴的时候更加明显（面部肌肉的控制，也在一定程度上遵循交叉控制原则）。
4. 喝水呛咳，吞咽费力，构音障碍。与嘴歪同理，人类喝水、咽东西、说话时喉头声带发音都也是靠脑控制了喉部的各条肌肉并协调运动实现的。如果出现了问题，这些功能也将受损。脑语言中枢问题导致的是不会说或听不懂等，构音障碍是因为发音器官问题造成的说不出。
5. 视物重影、视物模糊、局部视野内视力障碍等。人为什么会看东西“重影”？因为我们只有两只眼睛，眼球活动同样受到脑的支配，正常情况下协同一致，可以聚焦到同一点上，看东西不会重影，当脑控制出现问题，就会造成两个眼球活动不一致，将会造成“视物重影”。如果眼球活动没问题，而是视觉信息在大脑内的处理功能问题，将会出现局部的视觉问题，因为视觉信息在脑内的处理中枢也是分片的，相应片区的问题就会导致对应视野的视力问题。病人自己只是觉得“看东西不对劲”或者“感觉看东西只能看一半或视野内的某一片区域像是被什么东西蒙住了一样”。
6. 精神行为不正常。人类的情感、记忆也肯定受脑支配。脑特殊部位的问题，将会导致情感障碍，记忆问题，甚至是精神行为异常，有的甚至类似于精神分裂症（这种叫做器质性精神障碍）。
7. 意识模糊、意识丧失等意识障碍。严重的脑部问题，大面积病变或觉醒中枢问题会导致人嗜睡、昏迷等意识水平下降。
8. 肢体抽搐（癫痫样症状）。部分人的癫痫可以由脑血管病引发，癫痫是脑部电信号异常发放引起的，任何脑部损伤包括脑梗塞这类脑血管病都有可能导致神经异常放电而引发症状。特别是以往没有癫痫病病史又有“三高”、有烟酒嗜好的中老年更要注意是脑血管病引发。

另外，“多发性脑梗塞”还可以没有症状。

对于一部分脑梗塞的病人来说，发现其存在往往是个“偶然”，很多人是在健康体检或者是头痛头晕等不舒服的时候查CT/磁共振发现的，所以，很多时候脑梗塞未必会引起明显的脑功能障碍的症状。正如上文所说，脑是人的“中枢司令部”，但这个机构也十分庞大，工作人员和部门众多，假如是部分人员或并不重要的部门出现了一些问题，对于整个司令部，未必会引起看得出来的问题，放置于脑，就是，尽管有“脑梗塞”，甚至是“多发性”，但是并没有明显影响到重要的神经功能，也有不会有明显的症状。但这并不是不需要重视和预防的理由，脑部已出现了问题，量变会引起质变，出现症状甚至是严重症状的时间也许为时不远。

主要参考文献：

1.中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国脑血管病一级预防指南2019[J].中华神经科杂志,2019,52(9):684-709. DOI:10.3760/cma.j.issn.1006?7876.2019.09.002.

2.中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国脑小血管病诊治共识[J]. 中华神经科杂志. 2015,48(10):838-844.

3.中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国脑血管病一级预防指南2019[J].中华神经科杂志,2019,52(9):684-709. DOI:10.3760/cma.j.issn.1006?7876.2019.09.002.

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