免疫组化率ki67小于10%（青春期PCOS的诊治共识）

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免疫组化率ki67小于10%

全国卫生产业企业管理协会妇幼健康产业分会 生殖内分泌学组

【摘要】对于青春期女性的多囊卵巢综合征（PCOS），目前国内外尚无公认的统一诊断标准，且治疗方案的选择也不尽相同。为使国内各级妇产科医师更好地诊治和管理青春期PCOS患者，更新知识，并与国际接轨，国内该领域的专家在参考国外相关共识及指南后，结合我国的具体情况，编写了“青春期PCOS的诊治共识”，以改变临床医生对PCOS的传统认识，达到规范诊断和治疗青春期PCOS患者的目的。

多囊卵巢综合征（PCOS）是常见的妇科内分泌疾病，临床表现为月经稀发、痤疮、多毛、肥胖、不孕等。此外，PCOS患者发生2型糖尿病、代谢综合征、血脂异常、高血压及子宫内膜癌等疾病的风险增加，严重危害了广大女性的身心健康和生活质量[1]。PCOS确切发病机制尚不清楚，可能与遗传、环境、心理因素等密切相关。目前认为，对PCOS的诊断应从青春期开始。关于青春期PCOS发病率的研究甚少，根据2003年鹿特丹诊断标准，国外青春期PCOS发病率为8.3%~9.13% [2-3]，国内约为5.74% [4]。

由于PCOS的临床表现呈现高度的异质性，使其诊断标准难以统一，目前国际上常用的诊断标准包括美国国立卫生研究院（National Institutes of Health，NIH）标准、欧洲人类生殖及胚胎学会（European Society of Human Reproduction & Embryology，ESHRE）和美国生殖医学会（American Society for Reproductive Medicine，ASRM）制定的鹿特丹 （Rotterdam）标准、高雄激素学会（Androgen Excess Society，AES）的标准、中国PCOS诊疗专家共识及美国临床内分泌医师协会（American Association of Clinical Endocrinologists，AACE）的诊治指南。而对于青春期女性的PCOS，目前国内外尚无公认的统一诊断标准，且治疗方案的选择也不尽相同。

为使国内各级妇产科医师更好地诊治和管理青春期PCOS患者，更新知识，并与国际接轨，国内该领域的专家在参考国外相关共识及指南后，结合我国的具体情况，编写了“青春期PCOS的诊治共识”，以改变临床医生对PCOS的传统认识，达到规范诊断和治疗青春期PCOS患者的目的，使早期阶段的患者得到充分重视和必要干预，延缓或阻止PCOS远期并发症的发生，同时又避免过度诊断和治疗，这对于提高患者一生的生活质量、减少相关慢性疾病的发生具有重大意义。

青春期PCOS的诊断

目前国际上尚无公认的青春期PCOS的诊断标准。

一、青春期PCOS主要临床特征

1.月经改变：青春期PCOS的月经模式主要表现为月经稀发、月经不规律和继发性闭经。约85%女孩在初潮第1年的月经都是无排卵的，但绝大部分在初潮后2年出现规律排卵，持续无排卵少女可能是发生青春期PCOS的高危人群。初潮2年后仍出现月经稀发或闭经者应高度警惕PCOS的发生。青春期月经稀发同时伴有高雄激素临床和生化表现可能是PCOS的特点之一。

2.高雄：患有PCOS的青少年常有多毛症和（或）开始于初潮前或在初潮前后发生的痤疮。国内研究显示，初潮后2~3年的青春期PCOS患者Ferriman-Gallwey评分（F-G评分）、睾酮（T）、游离睾酮（FT）和游离雄激素指数（free androgen index，FAI）都明显有别于同龄青春期对照组患者。青春期PCOS高雄激素诊断主要依赖多毛和血雄激素的测定[5]。对于青春期少女，痤疮非常普遍，并且可能只是一过性现象，而青春期脂溢性皮炎的研究较少，因此不推荐用痤疮和脂溢性皮炎作为青春期PCOS高雄激素的诊断。多毛与高雄激素血症的关系较密切，但目前中国大陆缺乏对青春期女性的体毛评价的研究。

3.超声下卵巢的形态特征：正常青春期的多卵泡卵巢与多囊卵巢（PCO）区别在于：前者卵泡数量6~10个，直径4~10 mm，卵巢基质回声正常，总体积较小；青春期PCOS患者超声下可见卵巢多个卵泡，间质回声增强及体积增大（>10 cm3）。经阴道（有性生活史者）或经直肠超声检测卵巢对于青春期PCOS具有很好的诊断价值。

二、青春期PCOS的诊断标准

综合ESHRE-ASRM共识、AES发布的PCOS诊疗指南、2006年Sultan C & Paris F青春期PCOS的诊断标准和国内现有的研究数据[6-9]，专家组推荐：

对于青春期PCOS的诊断必须同时符合2003年鹿特丹诊断标准中的全部3个指标，包括高雄表现、初潮后月经稀发持续至少2年或闭经、并应包括超声下卵巢体积的增大（>10 cm3）；同时应排除其他导致雄激素水平升高的病因（包括先天性肾上腺皮质增生、Cushing综合征、分泌雄激素的肿瘤等）、其他引起排卵障碍的疾病（如高催乳素血症、卵巢早衰或下丘脑-垂体闭经，以及甲状腺功能异常）。

对于青春期和育龄期女性PCOS的诊断标准是不同的。应注意高风险人群（例如肥胖、多毛症、月经不调），但是医生也应防止青春期PCOS的过度诊断；即使暂时不符合青春期PCOS诊断，但对相关的临床表现如肥胖（参照WHO提出的亚太地区标准，体重指数BMI ≥25 kg/m2）、多毛症和月经不调也应予以治疗。

值得提出的是，针对青春期PCOS的起病特点，初潮2~3年后青春期月经不规律的青少年如有以下高危因素，应进行PCOS的相关筛查：①家族史：PCOS、男性秃顶、糖尿病、高血压、肥胖；②青春期前肥胖；③胎儿时生长受限、出生后快速生长或过高出生体质量；④肾上腺皮质机能早现或阴毛提早出现；⑤月经初潮提早；⑥超重或肥胖，尤其是腹型肥胖；⑦持续无排卵；⑧高雄激素血症；⑨代谢综合征（MS）；⑩不同疾病情况下的高胰岛素血症，包括胰岛素受体的基因缺陷、先天性脂质营养失调的基因缺陷、因患糖原积累性疾病而接受高剂量口服葡萄糖治疗和患1型糖尿病者。筛查内容包括：①是否有血睾酮水平升高及雄激素过多临床表现（中重度多毛；持续存在的痤疮）；②是否有排卵障碍（初潮后2年及以上，月经周期持续短于21 d或超过45 d；③15岁或乳房发育后2~3年是否仍无月经来潮[10]。

青春期PCOS的治疗

主要根据患者的主诉、需求及代谢变化采取规范化和个体化的对症治疗，并积极预防远期风险。治疗时需考虑其年龄、生理特征以及青春期少女的社会心理因素，但不常规促排卵治疗。

一、调整生活方式

此为一线治疗方法，尤其对于超重(BMI 23～24.9 kg/m2)和肥胖（BMI≥25 kg/m2）的青春期PCOS患者。调整生活方式，包括饮食控制、运动、行为训练和减重。雄激素过多导致腹部脂肪沉积，从而加剧胰岛素抵抗，过多的胰岛素分泌进一步增加卵巢雄激素分泌，形成了PCOS病理生理的恶性循环。因此，改善腹型肥胖和减少多余体量可能会控制这种恶性循环，改善PCOS的代谢并发症，同时也能减少雄激素的过多分泌。

但减轻体重不宜过快，应循序渐进，以不影响青春期正常生长发育为原则。

二、调整月经周期

月经稀发在青春期PCOS患者中最常见，需要长期治疗以调整月经周期并预防子宫内膜病变。

1.周期性使用孕激素：青春期PCOS患者体内常由于不排卵或排卵不好导致孕激素缺乏或不足，子宫内膜受单一雌激素作用而发生子宫内膜过度增生，应周期性使用孕激素对抗雌激素作用。该治疗方案的优点在于对代谢影响小、不抑制或轻度抑制下丘脑-垂体，但不能降低血雄激素水平、无治疗多毛及痤疮的作用。此方法适用于无高雄激素血症、多毛、痤疮症状及无胰岛素抵抗者。用药时间一般为每周期10~14 d。具体药物有地屈孕酮（10~20 mg/d ×10~14 d/月）、微粒化黄体酮（100~200 mg/d ×10~14 d/月）、醋酸甲羟孕酮（10 mg/d ×10~14 d/月）、肌注黄体酮（20 mg/d ×3~5 d/月）。推荐首选口服制剂。

2.短效口服避孕药（combined oral contraceptives，COC）：适用于有多毛、痤疮、月经量过多或经期延长及有高雄激素血症的PCOS患者。常用药物为达英-35，从月经第3~5天开始服用，每日一片，连续应用21 d为一周期。3~6个周期后可停药观察，症状复发后可再用药。青春期PCOS患者常常存在肥胖、糖脂代谢紊乱，应用COC之前需对糖脂代谢进行评估。有重度肥胖和糖耐量受损的患者长期服用COC可加重糖耐量受损程度，应联合二甲双胍治疗。同时注意COC的禁忌证。

3.雌/孕激素序贯治疗：适用于雌激素水平偏低的患者。少数PCOS患者雄激素水平较高、胰岛素抵抗严重，使子宫内膜对单一孕激素无撤药出血反应。该类患者常需要采取雌/孕激素序贯治疗。可口服雌二醇2 mg/d ×21~28 d/月，后10~14 d加用孕激素。

三、高雄激素血症及多毛、痤疮的治疗

抗雄激素治疗一般需要3~6月，治疗多毛症至少在6个月以上有效。

1.短效口服避孕药：低剂量COC可通过多种途径降低雄激素水平、减轻多毛症。首先，COC通过负反馈调节，抑制内源性促性腺激素分泌；其次，COC还可直接抑制卵巢内雄激素生成；第三，COC增加血浆性激素结合球蛋白（sex hormone-binding globulin，SHBG） 水平，因而降低血中游离雄激素水平；最后，COC可抑制双氢睾酮与雄激素受体结合从而降低雄激素活性。建议COC作为青春期PCOS患者高雄激素血症及多毛症、痤疮的首选治疗 [7,11-12]。对于有高雄激素临床和生化表现的初潮前女孩，若青春期发育已进入晚期（如乳房发育≥Tanner IV 级），亦可选用COC治疗。具体药物用法请参照相关内容。

2.螺内酯：为一种最常用的雄激素受体拮抗剂，主要抑制5α-还原酶而抑制双氢睾酮的合成，在皮肤毛囊竞争结合雄激素受体而阻断雄激素的外周作用。适用于COC治疗无效、有COC禁忌或不能耐受COC的患者。每日剂量50~200 mg，推荐剂量为100 mg/d，至少使用6月见效。螺内酯是一种安全的抗雄激素药物，但在大剂量使用时，会发生乳房胀痛、月经紊乱、头痛或多尿症等，也可导致高钾血症，需定期复查血钾。

3.氟他胺和非那雄胺：氟他胺和非那雄胺系非类固醇类抗雄激素类药物，为 5α-还原酶竞争性抑制剂。非那雄胺5 mg/d能安全有效治疗多毛症，但目前尚未被广泛使用。氟他胺因具有肝脏毒性，用药有效性和安全性仍存在质疑[11]。

4.地塞米松：主要用于治疗高雄激素来源于肾上腺的PCOS患者。根据高雄水平，每日口服0.375～0.75 mg（半片～1片），建议定期复查雄激素，及时减量与停药。

5.物理治疗：青春期女性多毛症状主要造成患者巨大的心理负担，加之毛发本身生长周期的特性及药物治疗周期较长的特点（一般需要6个月以上），患者往往更愿意采用物理治疗方法快速解决问题。主要方法有刮除、蜡除、拔除及脱毛剂，均可有效改善外观，且并不会加重多毛症状。此外，激光及电凝除毛[11]也能有效治疗多毛症。

四、高胰岛素血症的治疗

二甲双胍是目前应用最为广泛的胰岛素增敏剂，常规用法为500 mg，2~3次/d，治疗时每3~6个月复诊1次。主要不良反应有腹胀、恶心、呕吐及腹泻等胃肠道症状，该类症状为剂量依赖性，可通过逐渐增加剂量或餐中服用而减轻。

噻唑烷二酮类为POCS患者中应用的另一种胰岛素增敏剂，包括曲格列酮、罗格列酮及吡格列酮，但在青春期PCOS的应用较少，有待于进一步研究。

五、社会心理因素的调整

青春期女性具有特殊的社会心理特点，多毛症、痤疮及肥胖对青春期PCOS患者的心理健康产生负面影响，一些患者会出现焦虑和抑郁，应关注青春期PCOS的心理健康，必要时给予积极治疗及专科处理［7］。

参与《青春期PCOS的诊治共识》制定的专家：吴洁（南京医科大学第一附属医院）、田秦杰（北京协和医院）、史惠蓉（郑州大学第一附属医院）、吕淑兰（西安交通大学第一附属医院）、阮祥燕（首都医科大学附属北京妇产医院）、张炜（复旦大学附属妇产科医院）、邓姗（北京协和医院）、王琼（中山大学附属第一医院）、徐克惠（四川大学华西二院）、周坚红（浙江大学医学院附属妇产科医院）、李丽玮（秦皇岛市妇幼保健院）、姚吉龙（深圳市妇幼保健院）、陈亚琼（武警后勤学院附属医院）。

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