肝动脉变异论文（临床血管外科学）

第十一章 下肢血管硬化闭塞症

第一节 概论

动脉硬化闭塞症（peripheral arterial disease，PAD），是一种退行性病变，是大、中动脉的基本病理过程，主要是细胞、纤维机制、脂质和组织碎片的异常沉积，在动脉内膜或中层发生增生过程中复杂的病理变化。

好发于动脉的分叉起始部和管腔后壁部，动脉主干弯曲部也较常累及，病变远侧往往有流畅的流出道存在。

一、 病因和发病机制

1.内膜损伤

是动脉粥样硬化性疾病发病的最初阶段。内膜损伤将使内膜下组织暴露于血液循环中，刺激血小板聚集、释放血小板获得性生长因子，使平滑肌细胞增殖，细胞外基质积聚，甚至脂质沉积和斑块形成。

2.脂质浸润

脂质条纹可能是内膜积聚的吞噬脂质的泡沫细胞。

动脉硬化中的脂质，主要是血浆脂蛋白浸润而来。脂质以蛋白质的形式存在于血浆中即脂蛋白。

3.平滑肌细胞增生

平滑肌细胞、弹性和胶原纤维为主组成动脉壁管壁的中膜。

无论内膜损伤还是脂质代谢紊乱，都可促进动脉平滑肌增殖。

动脉粥样硬化时，内膜中增殖的平滑肌细胞可能是从动脉壁中层通过细胞移行和增殖而来的。

随着病变的不断进展，动脉管壁质地坚硬，失去弹性。由于病变发展，部分斑块逐步突入管腔，使管腔面积减少，造成管腔狭窄。

当影响大部分管腔时，有效血流将显著减少，血流缓慢。再加上有时斑块可溃破，其粗糙面容易形成血栓或附璧血栓，可上下蔓延，终致完全阻塞管腔，加重动脉粥样硬化闭塞的程度和范围。

二、临床表现

肢体主要动脉闭塞——灌注压降低——外周阻力升高、肢体血流量进一步减少——建立侧支循环

远端腹主动脉闭塞——肋间动脉、腰动脉与髂腰动脉、臀部动脉、旋髂深动脉和臀上动脉之间形成侧支循环

肠系膜下动脉的左结肠支——经直肠动脉丛与腹壁下动脉之间形成侧支循环——“十字吻合”

三、诊断

1.多普勒超声

踝/肱指数：踝部动脉压/肱动脉血压，正常值≥1；

＜0.8提示下肢存在缺血；

＜0.5提示肢体有严重缺血。

2.彩超

可分为超声血管成像系统和超声多普勒方向性血流仪。

诊断下肢动脉狭窄的标准：

1. 正常：三相波形，无频带增宽；

2. 直径减少1%-19%：三相波形，频谱增宽与邻近的正常动脉部位比较，收缩期血流峰值速度增加＜30%；

3. 直径减少20%-49%：三相或单相波形，反向血流减少或消失，频谱增宽，收缩窗消失，与邻近的正常动脉比较，收缩期血流峰值速度增加30%-100%；

4. 直径减少50%-99%：反向血流消失，单相波形，频谱明显增宽，与邻近的正常动脉部位比较，收缩期血流峰值速度增加＞100%，即收缩期血流峰值速度变化率＞2；

5. 闭塞：无彩色血流信号，闭塞远端血流速度明显降低，闭塞的近端可闻及“重搏音”。

3.C-反应蛋白（CRP）

CRP在组织损伤和发生感染时，肝细胞受细胞因子（IL6、INFa等）刺激而合成CRP。

1.低度：＜1mg/L；2.中度：1-3mg/L；3.高度：＞3mg/L。

血液中CRP含量升高，不但提示急性冠脉综合征患者的近期预后不良，也预示远期预后不乐观。

07年，Abdellaoni前瞻性研究：

1. 健康者若CRP升高，预示将来会发生PAD；

2. PAD患者若CRP明显升高，提示病情进展迅速；

3. CRP越高，ABI值越低；

4. 下肢PAD行PTA，术前和术后CRP均升高者，多于术后6个月复发再狭窄或闭塞。

四、鉴别诊断

1.血栓闭塞性脉管炎

多见于20-40岁青壮年男性。是一种全身性中、小动脉闭塞性疾病。

主要累及下肢的足背动脉、胫后动脉、腘动脉或股浅动脉等。

此病患者常有吸烟史；30%-50%反复发作游走性浅静脉炎，以及肢端溃疡或坏疽同时存在。

动脉硬化闭塞则以老年患者居多，合并糖尿病者发病较早。

2.急性动脉栓塞

5P症：Pain疼痛、Paresthesia皮肤感觉异常、Paralysis运动麻痹、Pulselessness肢端不能扪及脉搏、Pallor皮肤苍白。

3.多发性大动脉炎

多见于年轻女性，病变部位可多发，主要累及兄腹主动脉及其分支。

累及肾动脉，造成狭窄出现肾性高血压。

第二节 主-髂、主-股和髂-股动脉硬化闭塞症

1947年，Dos Snatos开创动脉粥样硬化内膜剥脱术——1952年，Wylie 将其应用于主-髂动脉段病变——Gross 开始应用同种移植物动脉——1952年，Voorhees引进了纤维动脉移植物，正式开创人造血管替换和旁路移植

一、临床表现

病变局限于主-髂部位（I型）,仅占手术患者的5%-10%。

主动脉闭塞，主-髂动脉之间的侧支包括：

1. 乳内动脉与腹壁下动脉之间

2. 肋间动脉和腰动脉与旋髂动脉和股深动脉之间

3. 腹壁下动脉和臀动脉的分支，与股总动脉和股深动脉之间

4. 肠系膜上和肠系膜下动脉，与直肠上动脉之间

典型症状——间歇性跛行

I型病变通常较年轻，有较高的高血脂发生率。

“主动脉发育不良综合征”：主要为50岁左右女性，有吸烟史，主-髂-股动脉管径变细，病变常位于主动脉远侧及分叉处。

II型：局限于腹部。

III型：累及腹股沟韧带以下。

二、 诊断

Leriche综合征：间歇性跛行、男性性功能减退、股动脉搏动减弱或消失。

三、动脉内膜切除术

病变仅限于髂动脉分叉，可做动脉内膜剥脱术。

内膜切除范围应包括管壁外弹力层，病变内膜需全部剥脱。

不适宜本手术：

1. 动脉瘤样扩张者，术后在内膜切除处可继续发生瘤样退行性变化；

2. 主动脉闭塞达肾动脉水平，改做动脉切开血栓切除，于肾动脉以下植入人造血管；

3. 累及髂外动脉及其远侧动脉（II和III型）者。

四、主-股动脉旁路流转

从肾下腹主动脉到腹股沟区的股动脉行人造血管旁路移植，已为主-髂动脉闭塞的标准术式。

主-股动脉移植是血管重建手术中最确切、持久及有效的术式。

主动脉近端可做端-端吻合，适用于有瘤样病变，或腹主动脉完全闭塞已累及肾动脉水平。

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五、手术操作

从腹膜后至每侧腹股沟切口的通道，由手指钝性分离形成，最容易完成的通道应位于髂总动脉的前面及其外侧。

如果需做辅助性腰交感神经切除术，只需切除每侧5-10cm的交感神经链。

全身肝素化之前，要选择好合适管径的人造血管，必要时应该用非肝素化的血液进行预凝。

完成人造血管与股动脉吻合后，应先取股深动脉的阻断钳，再取去股浅动脉的阻断钳，保留腹主动脉远端的阻断钳，以保证逆向血流灌注。

每次吻合完成时，使人造血管内壁首先被顺行的血流冲洗。

六、手术并发症

1. 早期：

主动脉重建后的早期并发症为严重出血。

2. 远期：

（1）移植物闭塞：发生在近端吻合口而导致整个血管重建失败者不常见，除非第1次手术时，吻合口在肾下腹主动脉相当于远侧的位置。

（2）假性动脉瘤：主要是由于动脉壁进行性退化、血管吻合时没有全层缝合、血管吻合技术不当和移植物张力过高。

（3）男性性功能不全：术前性功能不全者很常见。

（4）移植物感染：预防性抗生素的合理应用，以及完善的消毒技术，明显降低移植物感染的机会。移植物感染一旦确诊，即需手术取出移植物，血管再次重建应在其远侧未受感染累及的部位。

（5）腹主动脉瘘：发生率很低，但有较高的病死率和肢体丧失率。瘘的形成通常累及到人造血管与腹主动脉的吻合口和十二指肠。

七、结论

大多数患者闭塞性病变是多节段和多平面的，包括腹主动脉下端、双侧髂动脉，并常累及腹股沟下动脉主干。

第三节 股-腘动脉硬化闭塞症

一、诊断与评估

在股浅动脉和腘动脉闭塞时，患肢膝部的皮肤温度可高于健侧，是膝关节网和股深动脉侧支增加的缘故，即所谓“膝充血征”或“暖膝现象”。

1. 股动脉：非糖尿病患者的病变部位多在股浅动脉远侧段；糖尿病患者的病变范围多累及整段股浅动脉。

2. 腘动脉：非糖尿病患者单独的腘动脉闭塞很少见。

3. 胫腓动脉：股-腘动脉闭塞者，流出道常被累及，往往合并有远侧动脉的闭塞，尤其是糖尿病患者。

二、手术治疗

（一）股-腘动脉旁路流转

大腿近侧切口：股动脉搏动处做纵行切口。

自体大隐静脉具有足够的长度和管径，这是最佳的移植材料，其次可选用管径7-8mm'的人造血管。

如腘动脉严重狭窄，作为流出道重建血流有困难，可选择胫前动脉、胫后动脉或腓动脉作为流出道。跨过膝关节的旁路流转术，要保持术后远期通畅，最好选择自体大隐静脉作为移植材料。

（二）股深动脉重建下肢血液循环

1.股深动脉成形术

（1）手术指征：

腘动脉流出道严重病变，或无法施行旁路流转术

腘动脉范围皮肤和软组织开放性损伤，而又必须做救肢手术

高危患者，但血液循环无法改善， 必须截肢

主-股动脉旁路流转后需进一步改善流出道

股总动脉瘤累及股深动脉开口

（2）手术方法：腹股沟韧带下方、逢匠肌内侧肌间沟做纵行切口——解剖股浅动脉近侧段，再向上游离股总动脉远侧段——将股浅动脉向内侧牵开，在股总动脉分叉处的后方找出股深动脉，并游离股深动脉第1段——阻断股总动脉和股深动脉远侧段血流——沿股深动脉纵轴切开管壁全层，用含肝素生理盐水清洁冲洗管腔——先做局部内膜剥脱术，取4-5mm宽、长度相匹配的自体大隐静脉补片修复。

修复后的管径可稍大于原先的管径，但不可太宽，否则可引起湍流。

2.腹主-股深动脉旁路流转术

（1）手术指征：

腹主-髂-股浅动脉广泛闭塞

髂-股浅动脉广泛闭塞

（2）手术方法：腹部剑突下至耻骨联合正中切口——探查证实——大腿根部腹股沟韧带下方，沿逢匠肌内侧肌间沟行纵切口——牵开股浅动脉，向上游离至股总动脉分叉处——找出股深动脉，选择重建流出道的适当部位。

3.股-股深动脉旁路流转术

（1）手术指证：如果患者全身情况较差，不能耐受进腹手术，而健侧股动脉血流正常或病变较轻，即可考虑做解剖途径外的转流术。

（2）手术方法：于双侧腹股沟下方做纵切口——解剖健侧的股总动脉，探查有无硬化性病变和能否做流转口——耻骨上皮下形成横行隧道，分别到达双侧的手术切口——用自体大隐静脉或7-8mm管径的人造血管进行吻合

4.股深-腘动脉旁路流转术

（1）手术适应症：

腹股沟区曾施行过血管重建术

腹股沟区感染

没有合适长度的静脉段作为移植材料

（2）手术方法：沿股总动脉找到股深动脉——于股浅动脉外侧，直接显露股深动脉的第2、3段——又于膝上大腿内侧做纵切口——找到一段管壁柔软、管腔通畅的腘动脉——取适当长度和管径的自体大隐静脉——倒置后一端与股深动脉做端-侧吻合，另一端与腘动脉做端-端吻合

第四节 解剖外途径动脉流转术治疗肢体缺血

低位腹主动脉、髂动脉和锁骨下动脉好发动脉闭塞，多由粥样硬化引起，部分是大动脉炎引起。

解剖外途径转流优点在于避免开腹。缺点是远期通畅率低。

早期血管堵塞的原因：1.血管吻合失败；2.附璧血栓或粥样斑片脱落造成新的阻塞；3.动脉流入/出道不畅；4.人造血管过长，隧道路程长，沿途易扭曲；5.人造血管过短，张力过大，形成涡流，引发血栓；6.吻合口感染或皮下隧道出血感染。

远期血管阻塞的原因：1.人造血管内血栓形成；2.人造血管长期受压，造成管腔狭窄，血流不畅，血栓形成。

一、上肢缺血的解剖外途径动脉转流术

（一）腋-腋动脉人造血管转流术

适用于单侧锁骨下动脉起始段闭塞、对侧上肢动脉正常、不适于开胸手术者。

对单侧上肢无脉且年龄较大而脑部Willis环功能差者更为适用。

手术体位：仰卧，肩背部垫高5-10cm，使肩后展，并使上肢向外侧平伸45-60°，以显露锁骨下动脉。

手术切口：锁骨下中点至肩峰（同侧）连线下3cm（约2横指）做横行切口——于胸大肌肌束间分离并显露胸小肌——结扎、切断胸小肌——显露锁骨下动脉及腋动脉

动脉阻断前，静脉内给予小剂量肝素钠，0.1-1mg/kg。

吻合口：锁骨下动脉远心段或腋动脉近心段。

（二）颈动脉-锁骨下动脉（腋动脉）人造血管转流术

适用于单侧锁骨下动脉起始段闭塞、对侧上肢动脉亦有病变不能行腋-腋动脉转流、同侧颈动脉无病变和不适于开胸手术者。

此术式损伤小，移植血管短，前方有锁骨和胸锁乳突肌保护，不易受外力损伤或压迫。

但此术式涉及颈动脉，需要行脑保护，而且对于动脉硬化患者，有脑梗死的危险。

此术式切口短而深，动脉显露欠满意，不利于进行吻合操作，一旦发生出血将不易控制。

二、下肢缺血的解剖外途径动脉转流术

如果患者病情允许，应尽量选择解剖途径转流术，以提高远期通畅率；但对危重症患者，除了在围手术期对各项伴随疾病进行有效的治疗和积极预防外，同时应选择相对安全的解剖外途径转流术。

解剖外途径转流术人造血管过长，通畅率欠佳，更要尽量避免可能导致闭塞的因素：应坚持服用抗凝、抗板药物；避免转流人造血管局部受压等。

（一）耻骨上股-股动脉人造血管转流术

两侧腹股沟韧带远方各做一纵向切口——显露双侧股总动脉及其分支——在耻骨联合上方、皮下钝性分离出一条隧道——先从供血的股动脉侧，行人造血管与股动脉的端-端吻合

（二）腋动脉-单（双）股动脉人造血管转流术

该术式的主要适应症：

腹主动脉末端及两侧髂动脉闭塞；

单侧髂动脉闭塞，对侧下肢动脉也有病变而不能行股-股动脉转流术者。

注意点：

（1）双上肢的动脉搏动和血压正常，锁骨下没有血管杂音。

（2）腋、肱动脉影像学检查基本正常。

手术过程：锁骨下横切口，切开胸大肌，切断胸小肌肌腱——显露腋动脉——显露股动脉——皮下游离隧道建成——先行人造血管与腋动脉的吻合——5-0涤纶线与腋动脉做端-侧吻合——再完成股部的吻合

（三）股动脉-腋动脉人造血管转流术

术前需确定股动脉与锁骨下动脉的压力差远大于二者之间的静水压

第五节 大隐静脉原位转流术

一、优越性

可分为大隐静脉原位转流术和翻转大隐静脉转流术。

1. 相吻合的血管管径相近

2. 原位大隐静脉的利用率高，而翻转大隐静脉常因长度不够需要添加一段复合静脉，增加了手术难度

3. 大隐静脉原位转流术不需要破坏静脉血管床，不易引起静脉扭曲和扭转，减少移植血管阻塞的概率

二、手术适应症

（1）用于下肢动脉长段或节段性闭塞，引起严重的缺血或间歇性跛行逐渐加重。

（2）动脉流出道情况差，动脉直径较细，不适于人工血管转流

（3）手术的同侧静脉无病变，大隐静脉直径大于3mm（站立位测量）

三、手术禁忌症

（1）静息痛的主要原因为足踝部压力差所造成的患者，即末梢缺血者，均不适于此种术式。

（2）同侧肢体的大隐静脉有血栓性浅静脉炎病变，将影响移植物的通畅率。

（3）同侧肢体深静脉阻塞或严重的瓣膜功能不全，术后将加重静脉回流障碍，导致肢体肿胀加重。

（4）其他同侧肢体静脉病变者。

四、体位和麻醉

仰卧，下肢略外展。

五、手术方法

腹股沟韧带下大隐静脉入股静脉交汇处做切口——结扎、切断大隐静脉分支——沿大隐静脉走向做一长切口或多个小切口——分离邻近股总、股浅、股深动脉——全身肝素化——切断大隐静脉，缝合断端——直视下剪除大隐静脉第1对瓣膜——用5-0线将大隐静脉与股总动脉做端-侧吻合——结扎大隐静脉的分支——在膝上或膝下选择适当长度的大隐静脉予以切断——瓣膜刀顺行插入大隐静脉至近端吻合口——依次逆行完全破坏各对瓣膜——结扎大隐静脉分支，确认远端喷血好，行动脉测压——选择腘、胫前、胫后动脉做端-侧吻合（做胫前动脉吻合时，在膝下胫前和胫后做两个切口，大隐静脉穿骨间膜与胫前动脉做端-侧吻合）——据静脉造影或彩超测量大隐静脉管径，选择移植物

为保证术后通畅，需注意：

1. 股总（浅）动脉吻合口处有动脉硬化斑块，吻合前做内膜剥脱，防止吻合口狭窄。

2. 若患者的流出道较差，在远端吻合口附近应保留1-2支比较粗的静脉分支，将有益于移植静脉的通畅。

3. 远端吻合口动脉直径和大隐静脉远端最小口径不应小于3mm，否则很容易阻塞。

4. 彻底破坏静脉瓣膜，防止阻塞；完全结扎分支，可减少分流

六、术后并发症

（1）术后出血常是大隐静脉分支出血，或由于动静脉吻合口出血。术中尽量不切断分支，只行双重结扎。

（2）术后早期移植物血栓形成。远端吻合口张力过高、入口角度不正确、静脉扭曲都是造成血栓形成的又一个重要原因。

术中应用测压管于转流大隐静脉全程连续测压，也可估计术后早期血栓形成，一般通过静脉或皮下肝素抗凝5-7天，以后服用阿司匹林或其他抗板治疗。

（3）心脏功能不全的患者，术中应彻底结扎静脉分支，以免术后心衰。

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