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理赔小课堂

医疗险

- 自付一、自付二、自费 -

随着物价水平的提高，医疗费用也在不断攀升。因此，很多人会通过购买商业医疗保险，来补偿医疗费用带来的经济损失。但很多客户面对理赔结论却直呼“看不懂”。今天，就带您解读一下。要想了解医疗保险怎么赔，首先要了解哪些费用属于赔付范围。

对于个人寿险附加的住院医疗和意外医疗保险（例如“平安的健享人生、意外医疗”等险种），保险条款中对医疗费用的范围进行了约定，即“同签发保险单分支机构所在地基本医疗保险规定的赔付范围”。这意味着，只有医保范围内的费用才属于赔付范围。

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例如上图的门诊发票中，费用后面标注“无自付”的部分，属于医保范围内的费用；标注“有自付”的部分，表示该项费用部分属于医保范围内、部分属于医保范围外，“自费”则是指的全自费药品和项目。

从下方医保结算信息可以看出：

→客户支出的总费用为1604元

→医保范围内的金额为1449.6元

→医保本次支付了424.24元

因此，医保范围内还有1025.36元未支付，即“自付一”的金额，这部分即为可赔付的金额。“有自付”的费用中，医保范围外的部分为“自付二”，与“自费”一样，都属于医保范围外的费用，同样不属于赔付范围。

如果是住院，可以查看【医疗保险住院费用清单】。同样，“自付一”符合医疗保险规定的费用中，医保未赔付的部分，也属于赔付的范围。“自付二”和“自费”都不属于赔付范围。

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因此，如果经过医保结算的客户，可以直接查看“自付一”的费用，这个费用是住院医疗和意外医疗保险赔付范围内的费用。如果您想知道具体哪项费用是医保范围外的，可以查看【住院费用结算单】，最右两列分别标注了医保内和医保外的费用。例如“重组人表皮生长因子滴眼液”，费用为32.39元，其中29.15元属于医保内（医保基金支付和自付一）费用，3.24元属于医保外（自付二）费用。在进行住院医疗的理赔时，社会医疗保险和商业医疗保险共同对29.15元进行赔付，3.24元则需要客户自己承担。

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总结

自付一：无自付和有自付的费用中，属于医保范围内，但医保未支付的部分自付二：有自付的费用中，医保范围外的部分自 费：全自费的费用

目前，平安公司售卖的《健享人生住院医疗保险》、《意外医疗保险》等赔付范围都是如此，但是，公司也有《安康住院医疗保险》等高端医疗保险，医保外费用也纳入了保险责任。因此，具体赔付范围需要以购买的具体险种为准，如果不清楚，赶紧联系您的保险代理人，为您送上专业的讲解吧。