门诊病历的书写模式（门诊病历记录方法-SOAP）

为提高门诊医疗服务质量，保障医疗安全，国家卫生健康委办公厅于近日印发了《医疗机构门诊质量管理暂行规定》（下称“规定”），《规定》明确提出要加强门诊病历质量控制及推动门诊电子病历的使用。

根据相关反馈，不少医院的门诊病历，却存在着这样几个问题：

过于简略。只有主诉，没有或仅有很简单的现病史，不能体现病情发展过程；没有过去史，没有诊断或初步拟诊，也没有完整医嘱。复诊就更加简化，体现不出病情演变。对如高血压、糖尿病等慢性病患者的药物应用、增减或病情变化没有说明。

字迹潦草，语言凌乱。有的医生书写的病历如同“天书”一般，除了本人，没有第二个人能看得懂，后来接诊的医生无法辨认，更不利于长期保存。现在部分医院应用电子门诊病历，虽字迹清楚，但往往雷同，大有复制粘贴之嫌。

不够真实。例如，没有进行必要病史询问和体检，却也有几行记录，但往往“牛头不对马嘴”。这种情况危害很大，不仅会误导后来接诊的医生，使他们难以判断起病和病情发展的情况，只能重新询问病史和体格检查。一旦发生医疗纠纷，也难以分清责任。

没有记载。有的患者甚至已经年累月就诊，一本病历都是空白的。

门诊病历体现了医生的责任心、医疗水平和经验。没有完整、准确、字迹清晰、符合患者实际情况的门诊病历，很难做到正确诊断和正确治疗，容易造成误诊、漏诊，也无法给今后诊治提供参考。慢性患者也需要门诊病历完整，不仅是医疗需要，更是科研，特别是真实世界研究的需要。更不能忽视的是，有缺陷的病历，往往会导致医生及医疗机构在医疗纠纷中处于劣势，存在极高的法律风险。

究其原因，门诊病历的乱象，责任一方面在医生。对门诊病历不重视，也与医学基础薄弱和病史询问、体格检查缺失有很大关系。很多医生诊治患者的程序大致是主诉，辅助检查，查看结果，处理。诊室信息少，当然没东西可写。

但患者也有责任，有的患者看病后病历乱扔，复诊不带，这就失去了门诊病历的意义；还有患者在网上简单搜索一下，看几个健康节目，就盲目对号入座，要求医生开检查、开药，还不要求写病历。严格讲，凡产生医疗行为皆应记载，这是责任。门诊病历是医患双方的责任，不论简单患者、复杂患者或慢性患者，都必须要有完整的门诊病历记录。

针对电子病历系统尚不发达，依旧依赖纸质病历的一、二级医疗机构，门诊病历的书写如何实现“质的飞跃”？在一、二级医疗机构就诊的患者大多是基础或慢性疾病患者，SOAP病历的书写可以实现快速书写、准确客观的要求。

什么是SOAP病历？

SOAP病历是美国临床药师协会推荐的药历书写格式，事实上这也是美国绝大多数药师采用的一种格式。

S(Subjective)：即主观性资料，包括患者的主诉、病史、药物过敏史、药品不良反应史、既往用药史等

O(Objective)：即客观性资料，包括患者的生命体征、临床各种生化检验值、影像学检查结果、血、尿及粪培养结果、血药浓度监测值等

A(Assessment)：即临床诊断以及对药物治疗过程的分析与评价

P(Plan)：即治疗方案，包括选择具体的药品名称、给药剂量、给药途径、给药时间间隔、疗程以及用药指导的相关建议。

• 诊断计划：
• 治疗计划：
• 健康教育计划：

SOAP病历，本质上和专科病历一样。最大不同在于P（PLAN），有关疾病的处理计划，大致分三块：①检查PLAN，②治疗PLAN，③健康教育PLAN。

其中①和②，在专科轮转期，和首次住院记录里面大差不大。

整个SOAP与大病历最大不同，在于健康教育计划，和出院证上写的内容一模一样。

简单理解如下：

S：主诉 病史（集中在病人说）

O：查体 检查（集中在客观数据）

A：诊断 诊断要点 鉴别诊断

P：如何检查 治疗 健康教育

病历示例：

综上，能写好大病历的人，一定可以写好SOAP，其中最重要的一环是P。最后，再结合PDCA就可很好的形成闭环。

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