病历应该怎么写呢（关于病历你知道多少）

“医患纠纷”是时下百姓生活中最常听到的一个名词，是指医患双方因诊疗活动引发的争议，不仅包括了患者看病就医时与医院产生的纠纷，也包括了爱美人士在医美公司消费后产生的纠纷由于“医患纠纷”时间跨度长的特点，是很难被准确还原事实真相的，律师能做的，就是尽量还原法律事实，用证据说话，让法官信服，下面我们就来说一说关于病历应该怎么写呢?我们一起去了解并探讨一下这个问题吧!

病历应该怎么写呢

“医患纠纷”是时下百姓生活中最常听到的一个名词，是指医患双方因诊疗活动引发的争议，不仅包括了患者看病就医时与医院产生的纠纷，也包括了爱美人士在医美公司消费后产生的纠纷。由于“医患纠纷”时间跨度长的特点，是很难被准确还原事实真相的，律师能做的，就是尽量还原法律事实，用证据说话，让法官信服。

其中，病历就是还原“医患纠纷”中法律事实的重要证据。关于病历的相关知识，由你来问，我来回答。

Q1、病历里面都应该有些什么内容？

A1、病历里面一般包含问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动，并进行归纳、分析、整理的记录。

Q2、病历有哪几分类呢？

A2、按照病历的内容，分为门（急）诊病历、住院病历；按照病历的形式，分为手写病历、打印病历。

Q3、患者可以查阅、复印病历嘛？

A3、患者有权查阅、复印属于病历的全部资料。患者或者近亲属要求复印病历的，医疗机构应当提供复制服务，并在复制的病历资料上加盖证明印记。

Q4、谁有资格书写病历呢？

A4、只有本医疗机构注册的医生才有资格书写病历，实习医生、试用期的医生是不可以书写的，即使代为书写，也要由本医疗机构注册的医生审核、签字。

Q5、病历内容可以被修改嘛？应该怎么修改？

A5、病历内容是可以被修改的。比如出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

Q6、医生书写病历有时间限制吗？

A6、有时间规定的，根据具体病历内容，时间规定又有所不同。

门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

住院病历内容相对丰富：

首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。

主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。

转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。

抢救记录因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。记录抢救时间应当具体到分钟。

常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，即会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。

手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。

出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。

死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。

Q7、医院未按规定填写、保管病历资料，或者未按规定补记抢救病历有什么后果？

A7、行政处罚：对医院给予警告，并处1万元以上5万元以下罚款；对医生责令暂停1个月以上6个月以下执业活动。

刑事处罚：医生构成犯罪的，具体需要依法追究。

民事责任：医院需要承担证据瑕疵、证据无效、举证不能的不利后果，甚至直接导致败诉，让患者得到全额赔偿。

Q8、医院篡改、伪造、隐匿、毁灭病历资料有什么后果？

A8、行政处罚：有关医务人员责令暂停6个月以上1年以下执业活动；造成严重后果的，被吊销执业证书。

刑事处罚：医生构成犯罪的，具体需要依法追究。

民事责任：医院需要承担证据无效、举证不能的不利后果，甚至直接导致败诉，让患者得到全额赔偿。

读完以上关于病历的八个问题，你还有什么想要问的问题吗？

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