缺维生素d如何食补（过量维生素D反而加速骨流失）

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导读：维生素D又名“阳光维生素”，可促进钙吸收，其与钙这一对CP成为了骨折预防道路上的“黄金搭档”，可以说是形影不离。但是，VD可不是补得越多越好，研究显示过量补充VD反而会加速骨质流失。那么，究竟补充多大剂量的VD才会有利于骨骼健康呢？

谢忠建教授：“看这项指标”。

VD缺乏带来多项危害

1.人体VD主要来源于自身合成

维生素D是维持生命所必需的一种脂溶性维生素，属类固醇衍生物，又称“抗佝偻病维生素"或“阳光维生素”。

人体内80%-90%维生素D来源于自身合成（在阳光紫外线照射下，维生素D在表皮细胞内合成），10%-20%来源于食物中的普通维生素D[普通维生素D经肝脏、肾脏代谢活化成，25（OH）D才具有生物学活性]，如摄入含脂肪较多的野生海鱼。因此，如人体表皮缺乏足够的紫外线照射，将容易出现维生素D缺乏。

图1 维生素D代谢途径（来源：《维生素D及其类似物临床应用共识》）

2.VD缺乏带来多项危害

在VD缺乏的早期，由于甲状旁腺素（PTH）分泌增加的代偿，可暂时不出现，25（OH）D的合成减少，可使肠道对钙的吸收能力仍能维持正常状态，不致出现骨骼的矿化障碍，但由于PTH分泌增加，骨吸收会随之增加，出现骨质丢失。

随着维生素D缺乏的进一步加重，尽管PTH代偿性分泌增加，最终会出现，25（OH）D合成减少，导致肠钙吸收减少，从而出现骨骼矿化障碍，在儿童发生维生素D缺乏性佝偻病，在成人则发生维生素D缺乏性骨软化症。

过犹不及——过量补充维生素D反而加速骨质流失！

一项长达5年，纳入25875名老年人的大型研究（VITAL研究）显示，与安慰剂比较，每天口服2000IU维生素D并不能防止骨质丢失。

也有研究报道，给予331名年龄在55-70岁的人群分别补充3种不同剂量的维生素D，每日服用400IU组在3年时间内总骨密度下降1.4%，每日服用4000IU组下降2.6%，每日服用10000IU组下降3.6%。也就是说，与补充小剂量维生素D相比，补充大剂量维生素D使骨质流失的速度更快。

原因是？

，25（OH）D的主要作用是促进肠钙的吸收，进而维持血钙稳定。而，25（OH）D对骨骼的作用主要还是通过促进肠钙吸收而发挥的。

➤在肠钙吸收足够时，，25（OH）D促进骨骼的矿化，并能使血钙保持稳定；

➤而当肠钙吸收不够时，，25（OH）D则促进骨吸收，使骨钙释放入血，以维持血钙的稳定。并且，过高的，25（OH）D对骨吸收也会有刺激作用。

因此，维持恰当的，25（OH）D水平对骨骼至关重要，过低或过高对骨骼都是不利的，并且同时还需摄取足够的钙。

那么，补充多大剂量的维生素D才会有利于骨骼健康呢？

以血清25（OH）D水平作为评价标准。

骨折是骨质疏松的终点事件，预防骨折才是我们补充维生素D的最终目的。研究显示，人体内血清25（OH）D的水平与跌倒和骨折风险的关系可能呈现出“U”型曲线，水平过低或过高都可能增加跌倒和骨折的风险。因此，从预防骨折方面来说，决定“补多少”前，需要评估患者血清25（OH）D水平。

维生素缺乏的诊断标准：

➤维生素D缺乏：血清25（OH）D浓度＜20ng/ml；

➤维生素D不足：血清25（OH）D浓度20-30ng/ml。

因此，补充维生素D应使得患者血清25（OH）D浓度＞30ng/ml，但同时谢忠建教授在相关文章中提及：维生素D剂量也不宜过大，当血清25（OH）D的浓度超过40-45ng/ml时，将可能逐渐失去它对骨骼和肌肉的有益作用。

1.一般人群

可以根据血清25（OH）D的基线水平决定个体化的补充剂量。对于正在接受抗骨质疏松治疗的患者，将血清25（OH）D的浓度维持在30ng/ml以上，以确保抗骨质疏松药物发挥应有的疗效。但如补充剂量过大，血清25（OH）D的浓度超过40-45ng/ml时，将可能逐渐失去它对骨骼和肌肉的有益作用。

表1 维生素D缺乏高危人群维生素D补充推荐

（来源：《维生素D及其类似物临床应用共识》）

2.绝经后女性

我国绝经后女性血清25（OH）D的平均水平——夏季为22.2ng/ml，冬季为13.2ng/ml。普遍处于维生素D缺乏或不足状态，建议每日口服800-2000IU的维生素D3，或4-6个月肌内注射40万-60万单位的维生素D2，可将血清25（OH）D提高10ng/ml，使血清25（OH）D的水平达到20ng/ml甚至30ng/ml以上，以维持骨骼和肌肉健康。

3.老年人群

维生素D缺乏症在老年人群中较为常见，且与老年疾病密切相关。在我国年龄＞60岁的老年人中70%-90%血清25（OH）D水平＜50nmol/L，随着年龄的增加，维生素D缺乏更严重，80-89岁人群维生素D不足比例高于90%。

➤建议老年人常规补充维生素D 600-1000U/d；

➤建议老年骨质疏松患者补充维生素D 800-1000U/d，可有效预防和治疗骨质疏松，减少骨折；

➤推荐老年骨折患者补充维生素D 800-1000U/d，可提高骨密度，减少骨丢失，降低再发骨折风险；

➤推荐肌少症老年患者补充维生素D 600-800U/d，可改善肌少症患者的肌肉质量，降低跌倒及骨折风险。

药物选择方面，优先选择活性维生素D。

4.慢性肾脏病患者人群

慢性肾脏病（CKD）人群维生素D不足或缺乏的比例较一般人群更高，建议补充维生素D达到血清25（OH）D水平＞30ng/ml。

建议选择普通维生素D，并且首选维生素D3，并且推荐采用持续口服方式给药，依据CKD患者年龄处方维生素D剂量，并避免超过最大耐受剂量，见表1。

➤为何不建议使用活性维生素D制剂？主要考虑其半衰期短、不能在体内蓄积，无法补充体内缺失的维生素D；

➤为何建议采用持续口服方式给药？因为采用肌肉注射或口服维生素D的年储备给药方法，已被证实无效或增加中毒风险；治疗骨质疏松和预防骨折，间歇大剂量维生素D给药无效，并增加骨折风险。

参考资料：

[1]谢忠建.究竟需要补充多少维生素D才能维持骨骼健康？[J].中华内分泌代谢杂志.2020年10月第36卷第10期.

[2]中国医师协会肾脏内科医师分会维生素D实践方案专家协作组.维生素D及其类似物在慢性肾脏病患者中应用的中国实践方案（2019版）[J].中华内科杂志.2020年2月第59卷第2期.

[3]中国老年保健医学研究会老龄健康服务与标准化分会，《中国老年保健医学》杂志编辑委员会.老年人维生素D营养素强化补充规范共识[J].中国老年保健医学.2019年第17卷第4期.

[4]中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.维生素Ｄ及其类似物临床应用共识[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2018年1月第11卷第1期.

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