空鼻症真的是精神有问题吗？空鼻症的认识和思考

在深圳的一个鼻科高峰论坛上，我演讲的题目是《“空鼻症”的认识和思考》。之所以在“空鼻症”三个字上，还打上引号，是因为这样一种称呼，并不是规范的专业术语，即便在耳鼻咽喉科学界，也远未就这一称呼达成共识。也因此，“空鼻症”并没有一个严格准确的定义，北京同仁医院周兵教授所描述的，“鼻部术后主观症状和客观体征严重分离，伴有精神心理障碍的原因不明的鼻部症候群”，很好地反映了这种疾病的基本特征。

演讲结束之后，一大群耳鼻咽喉科学的专家展开了激烈的讨论。我想，这样的讨论，不仅在现在，即使在未来相当长的时间内，仍将持续下去。因为坦率地讲，我们对这样的疾病，还远远没有足够的认识和了解。

“空鼻症”的概念最早于1994年由Eugene Kern和Monika Stenkvist提出，用于描述一组与鼻腔组织过度缺失相关的临床症候群，及相应的鼻腔鼻窦影像学表现。2000年，美国医生Moore Eric再次提出这一概念，旨在“提醒临床医师不要过多切除鼻腔组织结构，以免引起鼻腔不可逆病理损伤”。2000年，美国华盛顿举行的世界鼻科大会曾专门讨论过“空鼻综合征（Empty Nose Syndrome，ENS）”这个概念是否存在，或仅是一种心理疾病的躯体化症状，或是诈病。“空鼻症”在国内外，一直没有引起学者的很大关注，直到中国接二连三发生伤医事件，才再次引起人们的重新审视。而时至今日，业界不少人士认为，这只是一种症候群，而非一种疾病，“空鼻症”这种提法更多的是一种民间说法。“空鼻症”的定义、诊断、病因、治疗，所知甚少。其中重要的原因在于，大多数“空鼻症”的症状太过主观，并牵涉全身，而目前的客观检查手段，又不能支持这些症状，只能用心理障碍来解释这些现象。

但是，没有一位患者认为，自己的种种不适，是心理问题。在腾讯QQ群里，有30个“空鼻症”群，总人数逾万人。这些群里的聊天，除对各种症状的描述和交流治疗经验外，也充斥着哀怨的情绪和语言暴力，对他们的手术医生和治疗过程充满抱怨和愤怒。这些患者的痛苦感受，非常值得我们同情和理解，更值得我们医生去关注和探究。他们的生活完全被鼻子的不适所占据，他们的痛苦实实在在的存在，但造成痛苦的原因，现在还没有人能完全回答得了。这就是医学，而医学，从来就不是一门完美的学科，就如@龚晓明医生所说，“医疗不是数理化，不是什么问题都有标准答案，也不是每次努力都能获得好的结果...”

几乎所有“空鼻症”患者都曾接受过某种形式的鼻甲手术操作，以下鼻甲手术最常见，包括黏膜外黏膜消融术（如表面烧灼、激光治疗）、黏膜下消融术（如黏膜内烧灼、射频消融、激光治疗）、下鼻甲部分或全切术。鼻甲是鼻腔重要结构，在鼻腔生理功能甚至整个呼吸系统中，都起着非常重要的作用。鼻腔表面覆盖一层黏膜，黏膜表面又覆一层黏液。在功能上，鼻腔就是一台空气调节器，可以感受气味，对吸进来的空气进行加温加湿，同时发挥过滤作用。研究表明，行下鼻甲全切术后的患者，其鼻腔生理功能被严重扰乱（如黏膜清洁、IgA分泌的速度及加温、加湿功能）。但是，近年来，下鼻甲全切术早已在功能性鼻腔手术中被弃用，更常用的是符合微创原则的下鼻甲黏膜下低温等离子消融术等，这类手术不仅能改善鼻阻塞，也能很好地保留和改善鼻黏膜功能。令人不解的是，有些患者在下鼻甲全切术后的长期随访过程中，并未发生“空鼻症”，而一些患者仅在接受微创的下鼻甲黏膜下操作后，即逐渐出现“空鼻症”症状。这说明，单纯以鼻甲切除部位、切除多少、黏膜保护与否，并不能完全解释术后出现“空鼻症”的原因。也就是说，“空鼻症“并不一定是鼻甲被切除过多造成的。

简单地将弑医归因于“空鼻症”患者的精神问题或暴力性格，甚至道德问题，是不客观的。从神经生理学机制来看，人类的嗅冲动从鼻到脑，所经过的这条“嗅脑通路”位于边缘系统，由于边缘系统主管人类原始的功能，如个体的防御反应、获食、睡眠、生殖、动机、情绪、复仇、记忆、内脏及运动功能有关，因此，有可能因鼻部手术，导致传导至边缘系统的信号改变，从而导致患者的精神、情绪及认知变化，“性情大变”，甚至最终导致恶性伤人事件。

有几点值得我们深思的现象：

第一，萎缩性鼻炎是与“空鼻症”最为类似的疾病。对于原发性萎缩性鼻炎，以及继发于头颈部放疗、内分泌疾病、免疫疾病、鼻部肿瘤手术的萎缩性鼻炎患者，尽管他们无一例外都有鼻腔异常宽大、鼻甲明显缩小、干燥、大量结痂、异味甚至恶臭等症状和体征，尽管这样的患者也因为鼻部不适，严重影响生活质量，却罕有极端精神症状出现和行为认知障碍，从来没有一位这样的患者会怨恨自己的医生；

第二，中国90年代以前，包括发达国家，由于对鼻甲的保留和鼻粘膜的保护的认识局限，鼻甲经常被大部分切除掉，以换取患者“更通畅的呼吸”。可以想见，这种已被淘汰的手术方式，在当年应该造成大量的空鼻人群。然而，那些年里，从来没有听说过，有患者因此举刀砍向自己的医生；

第三，放眼国际，国外也有“空鼻症”患者，甚至办有“空鼻症自救网站”，经常交流治疗经验和医学进展，却闻所未闻迁怒到自己的医生，甚至在网站论坛里，暴力语言也难寻其踪。不能不说，纵向历史对比，横向国际对比，“空鼻症”的现状有其深刻的社会背景。

因此，“空鼻症”是医疗问题，而远远不止是医学问题。连恩青为什么要杀害医生，而且至死不忏悔，还有仰天长啸，不负一头的“豪情”？其实，关于他的诉求，院方解释了无数次，各大医院‘各地专家也都给了他明确的结论，但他就是不信。是的，他就是不信医生，因为有人在不断的灌输给他：医生是没道德的，不送红包会把你肛门缝起来；医生是丧尽天良的，八毛钱能治好的病非要你手术。我想，像柴会群之流的记者，将本已被体制折磨得不堪重负的医患关系，推向互不信任，绝不信任，永不信任的泥潭。

如此，治不好的，就不仅仅是“空鼻症”，而是整个社会了。

原创作者：赵宇

主任医师 博士生导师

四川大学华西医院

ENTzhaoyu

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