浙江蛋白组学在疾病诊断中的应用（心肌肌钙蛋白检测在ACS诊断中的应用进展）

心肌肌钙蛋白（cTn）是心肌损伤最敏感的生物标志物，且是临床疑似ACS患者诊断和鉴别诊断时最重要的生物标志物。在第十三届东方心脏病学会议（OCC 2019）上，复旦大学附属中山医院潘柏申教授以《心肌肌钙蛋白检测在ACS诊断中的应用进展》为题作了精彩报告。

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超敏肌钙蛋白（hs-cTn）定义

hs-cTn中的hs代表着high sensitivity，同样是检测cTnI或cTnT，但hs-cTn使用更强亲和力的cTn抗体，灵敏度更高，有助于探查既往易被漏诊的微小心肌损伤，更早期诊断急性心肌梗死（AMI），更合理筛查心血管事件高危患者，优化临床治疗决策与预后评估。

目前对于hs-cTn的定义需要满足2个条件：（1）正常人群的第99百分位值处的变异系数＜10%；（2）在健康人群中，低于第99百分位值的检出率要超过50%（最佳状态＞50%）。hs-cTn主要强调了准确性和敏感性两方面。

表1 hs-cTn判定标准

完整全面理解和应用hs-cTn需要检验人员、急诊医生、心血管医生、护理人员等共同准备。

检验部门应用hs-cTn

分析考虑选用合适的分析检测平台，可依据一些重要的技术参数：

Limit of blank（LoB） 检测空白下限；

Limit of detection（LoD） 检测下限；

Limit of quantitation（LoQ） 定量检测下限；

Coefficient of variation（CV） 变异系数；

99th percentile clinical decision values 第99百分位值。

表2 各技术参数测定分析特征比较

还要准备回答临床常见的问题，比如hs-cTn为什么更灵敏？如何判断是否为hs-cTn？同一医疗单位内是否可以同时采用多种检测方法？如何控制hs-cTn的检测质量？hs-cTn检测标本类型？等等。

此外，还应注意cTn检测时间要求：全球各学术组织的临床指南都要求cTn的急诊检测周期＜1h，医学检测部门应努力达到＜1h，满足临床需求。若难以达到这一要求，应考虑采用POCT方式急诊检测cTn。虽然采用POCT方式检测cTn有助于缩短检测周期，但相比较于大中型免疫分析仪器，大部分POCT检测cTn方法的敏感性仍显不足。对于cTn已有低浓度水平增高的部分病例，POCT方式可能检测不出（低于POCT的检测下限），因此，POCT检测cTn的结果具有一定局限性，并不被国内外专家提倡。

图1 POCT方式检测cTn范围示意图

急诊应用hs-cTn

hs-cTn异常是AMI的主要诊断依据，其变化对于确认急性心肌损伤非常重要：

➤ 连续监测hs-cTn时观察绝对值变化价值高；

➤ 判断绝对值变化建议第99百分位值的50%~80%；

➤ 慢性心肌损伤时连续监测hs-cTn更有意义。

据统计，在急诊胸痛患者中，最终诊断为AMI的患者约占5%~20%。快速诊断步骤（ADP）有助于快速诊断/除外ACS。ADP需要高敏感性和高特异性，考虑除外ACS患者的安全。

三类ADPs：

➤ ADPs中含危险积分或30天心脏事件发生率；

➤ 快速排除策略——主要依据hs-cTn的cut-off值和绝对值变化；

➤ 以上的结合，更为推荐。

表3 hs-cTn快速诊断排除的cut-off值

图2 帕克兰医院关于hs-cTn的快速诊断步骤，采用了两种结合方法

依据hs-cTn的诊断策略：

➤ 连续检测hs-cTn，观察变化；

➤ 结合临床情况（ECG，病史）；

➤ 单次检测hs-cTn排除AMI，采用LoD为判断值时NPV高（建议用于发病＞3h的患者）；

➤ 与预示风险的ADPs联合应用更有价值。

表4 ADPs联合应用hs-cTn检测

目前的证据支持连续检测hs-cTn（0h及1-，2-，or3-h）联合应用ADPs，快速除外ACS：

➤ 发病＞3h，0/1h ADP具有高敏感性和高特异性；

➤ 发病＞3h的低风险患者，hs-cTn未增高（＜LoD），可采用单次检测方式；

➤ 发病＜3h需采用连续检测hs-cTn的方式。

图3 马萨诸塞州综合医院也采用了两者结合的方法，并使用了HEART评分进行决策

建议采用性别不同的第99百分位值（参考区间上限），提示连续两次检测hs-cTn的变化是否有意义。

临床应用hs-cTn

cTn异常并不能代表AMI。cTn异常的原因有多种，应根据临床情况进行鉴别。

表5 可引起cTn增高的部分疾病

总之，应用hs-cTn的教育培训涉及所有相关医务人员，既要了解hs-cTn检测方法相关的知识，还要了解临床应用hs-cTn检测的策略，并清除了解hs-cTn检测结果解释的知识。

医脉通-OCC2019专题

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