装心脏起搏手术后遗症（心脏里倒拔杨柳）

不植入心脏起搏器，患者会因为严重心衰而生活质量奇差甚至死亡；但植入起搏器，尤其是起搏器使用年限到期后重新更换起搏器则会加大植入物诱发感染的风险。现代医学治疗的辩证、两面性，在65岁的江西吉安老人李阿姨身上体现得淋漓尽致。

为了控制心衰，她在10年前进行了三腔起搏器植入，并于两年前接受了起搏器更换手术。可这次手术后，老人的起搏器切口部位出现红肿、疼痛、破溃，并发了严重感染。在辗转多地反复抗感染保守治疗两年无果后，中山大学孙逸仙纪念医院副院长陈样新教授、心内科副主任周淑娴教授成功为其实施了一台超高难度的起搏系统完整移除手术。

“导致老人反复感染的元凶，就是这个起搏器。只有在成功、完全拔除起搏装置后积极抗感染，才能解决反复感染的问题。”陈样新教授描述得波澜不惊，但其手术难度，不亚于完整的拔除一颗根深蒂固的大树，而对种植区域的土壤不带来伤害。更何况这个“土壤”是人体最为脆弱的心脏和血管。

更换起搏器后引发感染

无损伤完全移除难度极高

据李阿姨回忆，她的“心病”已经有十几年了，一走路就气促，晚上还躺不平，确诊是“扩张型心肌病，完全性左束支传导阻滞”，在江西老家做了三腔起搏器（CRTD）后，心脏功能基本恢复正常，得以正常生活。

到了2020年，因为起搏器电池耗竭，李阿姨接受了起搏器的更换手术。然而，一个月后问题出现了，起搏器切口部位出现红肿、疼痛、破溃，并发了严重的感染。往后的两年多时间，整个家庭辗转于江西、上海等多地求医，尝试过局部清创等保守治疗手段，感染仍不能控制，最后慕名来到中山大学孙逸仙纪念医院，找到在起搏系统感染处理方面具有丰富经验的陈样新教授。

“起搏器植入病人中，感染的发生概率约为0.5%-2%。这种感染可能是多种因素造成的，可以是因为患者本身的体质因素比如免疫力低下、糖尿病足等，还可能是因为起搏器植入时的污染。如果进展到菌血症甚至感染性心内膜炎阶段，将可能直接危及患者生命。”

陈样新教授向南都记者介绍说，对于这些患者而言，植入心脏起搏器本身又是治疗患者心动过缓、心衰或心脏性猝死的，可以挽救病人生命、提高病人生活质量，虽然感染的发生率很低很低，但需要引起大家的高度重视。起搏器植入的过程，就是将纤细的导线旋进心脏肌肉层进行必要的电刺激促发心脏活动。但导线植入的时间越久，其与心肌、血管的关系就会变得越来越紧密，黏连越严重。

将起搏器看成一棵大树，这些导丝就成了大树的根系，李姨面临的困境就是，必须要在心脏、血管这样的脆弱、纤薄的器官、组织内完成将“大树”连根拔起的工作，而且李阿姨植入的是双线圈除颤电极和有拔除梦魇之称的4195电极，难度可想而知。

“手术最大难点在于拔除经冠状窦植入的左室心外膜表面的主动固定4195电极。”中华医学会心电生理和起搏分会候任主任委员、中山大学孙逸仙纪念医院心血管内科主任王景峰教授作为团队的带头人，一下子点出了问题的关键。

据悉，左室固定电极4195呈伞样结构固定于冠状静脉分支，多年后会和整个血管长在一起，拔除难度及风险极高，目前全国仅有一例成功完全拔除和几例临床拔除（大部分拔除，尚遗留电极残端在冠状静脉腔内）的报道。

经过团队充分讨论和准备后，手术由陈样新教授、周淑娴教授和心血管内科麦憬霆副教授于心导管室在气管插管全麻下完成，并由心血管外科华平教授在现场全程支持作为后备，心包穿刺包、开胸包、心脏彩超床边备用，以便能在出现严重并发症的时候能快速响应。

“这充分体现了我院心血管团队多年来一直坚持病人利益至上，生命至上的行为准则，即在战略、战术上高度重视，有备无患。”陈样新教授介绍。

在血管内开人肉“盾构机”掘进

凭经验、手感成功完全拔除了全部电极

手术当天，手术团队充分利用了锁定钢丝、机械鞘管以及套叠式扩张管等技术，开始从李阿姨的锁骨静脉进入了其纤细的血管管腔内。一步一步推进到上腔静脉，用锋利的超小型机械刀具游离开了电极和血管壁之间的黏连。进一步推进到心脏三尖瓣（右心房、右心室之间的单向阀门），小心的运用机械刀具游离开此处的导丝和瓣膜组织。形同在直径只有3厘米的通道内开盾构机挖隧道，既要做到分离黏连组织，又绝对不能导致血管和心脏的破裂。

三腔起搏器这个大树深入右心房的“根系”被较为顺畅的拔除了。但其深入到左心室的那些根系，开始成了手术团队的拦路虎。“在尝试多次拔除左心室主动固定电极过程中，李姨多次因为心脏的牵拉而出现心率减慢、血压降低问题。”

而继续通过导丝深入掘进也会加重患者损伤，要将这些“根系”一一拔除，只能靠经验和手感了。陈样新不断调整着鞘管的位置、姿态，逐一找到了最为顺畅的手术拔除态势，这才将难度最大、风险最高的左室主动固定电极成功退入鞘管内并移出体外。术后心脏超声检查没有发现心包积液，表明在分离拔除导线过程中，血管和心脏没有明显损伤。

植入起搏器后也要注重感染预防

明确感染后必须拔除整个起搏体系

“预防远胜于治疗，植入心脏器械一旦感染，将可能带来灾难性的后果，轻则局部感染，伤口迁延不愈，重则感染性心内膜炎、感染性休克甚至死亡。因此，起搏系统一旦明确感染，就如同一颗‘定时炸弹’，必须拔除整个体系。”陈样新教授在术后总结道。

由于李阿姨患扩张型心肌病合并完全性左束支传导阻滞，此次完全拔除起搏系统后将进行2周的抗感染治疗，之后还需要重新安装心脏起搏器，以达到治疗的目的。

据介绍，中山大学孙逸仙纪念医院心血管内科作为华南地区最早开展起搏器植入的心脏中心，常年以来起搏器感染率在0.1%以下。同时，作为华南地区最主要的起搏器电极拔除中心，建立了一整套电极拔除的技术流程和规范，具有丰富的拔除经验，包括经上腔静脉径路拔除技术及经下腔静脉途径网篮圈套牵拉拔除技术，每年都接收大量省内外起搏器感染的疑难患者，许多患者是解决无门慕名前来或者经国内同行介绍过来处理。

“本次针对左室主动固定电极（4195）的完全拔除，充分说明我院心血管内科团队在电极拔除领域已达到了全国领先水平，未来我们还将引进更为先进的激光拔除装置，使永久起搏电极拔除拥有全世界最全面的技术支持。”陈样新教授说道。

采写：南都记者 王道斌 实习生 沈锐冰

通讯员 张阳 黄睿 麦憬霆