髋关节盂唇损伤和韧带损伤的区别（临界髋关节发育不良）

“临界DDH总是疼，要不要手术？”“临界感觉三不管，截骨、髋镜到底值得不值得？不手术又疼怎么办？”这是我们经常能听到的患者声音。

什么是临界DDH？

大家知道DDH是髋关节发育不良，是髋臼对股骨头包容不足，从而导致关节无法稳定地负重，造成磨损与疼痛。那么临界DDH又是什么呢？

我必须强调，临界DDH是个影像学描述，而不是诊断。不同文献将外侧CE角在18°-25°或20°-25°定义为临界DDH（BDDH）。这种仅仅使用CE角这个单一指标诊断DDH的方法，缺乏实际诊断和指导意义。

使用外侧CE角这个指标来诊断DDH的方法起源于上世纪30年代X线刚刚在开始应用于临床之时。当时对髋关节的观察只能通过X线平片，研究者通过观察发现，外侧CE角小于20度可能与疼痛、髋关节炎发生有关，所以就将外侧CE角定义为“髋臼发育不良”的诊断标准。

随着认识与研究的不断深入，我们逐渐认识到DDH不只是髋臼的畸形，还包括股骨侧的畸形，认识到DDH的状态是随着生长发育不断发展的，诊断名称也从“髋臼发育不良”改成“发育性髋关节发育不良”。我们的影像武器从X线片，到CT，到MR，又到3D打印、VR、AR等新技术，观察指标从二维发展到三维。现在，外侧CE角不但不是唯一的DDH观察指标，甚至从主要指标变为重要指标，又变成重要指标之一。

所以，临界DDH只是用来提示我们，髋关节可能存在不稳定的一个影像学指标。绝不能只凭一个角度对髋关节做出诊断，更不能将其作为是否手术的依据。做手术是个非常重大的决定，必须慎之又慎。

哪些临界可以诊断为DDH？

髋关节不稳定引起疼痛才可以诊断为DDH，那么临界DDH的患者是否存在髋关节不稳定，哪些患者可以诊断为DDH呢？

要确定髋关节存在不稳定，往往需要综合观察几十个指标，并依据丰富的临床经验，谨慎作出明确诊断和手术建议。

首先，最基本也是最重要的是，特征性症状。患者 “走多了疼”“累了疼”才是可能与DDH有关联性的疼痛。

其次，体格检查。在门诊，医生往往会要求患者走来走去，来观察你的走路姿态；把你的腿摆来摆去做一些动作，其中很多动作都是在判断髋关节的稳定性。

第三，从影像学指标来看，除了外侧CE角，我们还至少需要使用臼顶倾斜角、T角等判断髋臼外侧的状态；至少需要测量前CE角评价髋臼前方的覆盖情况；至少需要看股骨的颈干角和前倾角来观察股骨的畸形情况；至少需要观察髋臼和股骨头的相对位置和形合状况来判断关节是否匹配；至少需要下肢全长片来判断双下肢的长短和力线。

第四，要看软组织情况，比如检查软组织张力、髋周肌肉力量是否足够是否平衡等。

第五，要从核磁上看髋关节发育不良的一些特征性的继发表现，比如盂唇特定部分的增大、变形、损伤，和一些肌肉的代偿性肥大。

还有，体重、运动习惯等也是需要考虑的影响因素。同等情况下，大体重、肌肉弱、下肢负载多，以及无运动习惯又忽然进行大负荷体育锻炼的患者更容易发病。

一些容易混淆的其他疾病也必须排除，风湿、腰间盘源性疼痛、股骨头坏死、臀肌挛缩……这些常见疾病也会引起髋部疼痛，必须加以鉴别。

如此看来，我们不能通过一张片子，更不能通过单一指标去判断髋关节是否稳定。从我们的临床经验来看，影像学临界DDH只有不到20%被诊断为DDH，通过保守之后需要手术的更少。

临界不是诊断，如果医生告诉你是轻度DDH，这是明确诊断为发育不良，只是程度比较轻。我们通常会建议进行保守治疗一段时间，积极控制体重加专业的康复训练比我们想象的更有效。

临界DDH和撞击FAI

临界的患者有些会标签：临界 髋关节撞击 盂唇损伤。

发育不良是灵活性有余，稳定性不足，通常因为髋臼对股骨头包裹不足；而撞击则恰恰相反，是灵活性不足，髋臼对股骨头覆盖过多，运动时关节边缘支撬造成异常活动。

这两个看起来表现相反的问题，是否会同时发生呢？

答案是，会，而且很常见。

因为股骨头是圆形，有多个方向，不同方向可能有不同表现。绝大多数临界患者，存在外侧覆盖不足的同时，髋臼前侧覆盖过多造成撞击。事实上，大多数临界患者确实存在髋臼前方覆盖过度，出现撞击的典型疼痛，不是DDH的负重疼痛。

近期的一些研究进一步证明了这一点，大多数临界DDH的关节软骨磨损模式与撞击相符，与典型的DDH损伤模式相去甚远。

和DDH的诊断一样，髋关节撞击（股髋撞击综合征）也需要结合临床查体、影像学资料以及确定症状与撞击的相关性来综合作出判断。如果患者的疼痛更多表现为坐矮板凳、小汽车、经济舱等屈髋后疼痛，关节镜微创手术会是较好的选择。

总而言之，“临界”需要认真谨慎对待，其影响因素非常多，明确诊断需要丰富的经验，而且大多数关节不稳定不需要截骨。

我们总院为进一步加强专科，已将304保髋团队与301李春宝主任髋关节镜团队融合，将我们原304医院跨年龄段保髋的特色进一步扩大，成为横跨小儿骨科、成人关节科、运动医学科三科的保髋中心，全面覆盖从小到大（从新生儿、儿童、青少年到中老年），从轻到重（从保守治疗、微创治疗到毁损重建）全病种覆盖的保髋中心。新的保髋中心将全面消灭“三不管”地带，切实为临界DDH患者解决问题。