因为健康告知问题被拒赔怎么办（这个细节要注意）

今天空空想说说院外药的事情。随着互联网科技的快速发展，很多人在网上或者业务手上投保大额住院医疗，这里面就涉及到院外药的报销。

据空空所知，有一个50多人的群，共同点是在网上投保百万医疗，出险后用了院外药，结果保险公司拒绝赔这部分的费用，组成一个群，正在维权的路上。

No.1

院外药被拒赔

维权结果怎么样，不知道。今天分享一个院外药起诉的案例，案子赢了，希望大家认真看，碰到同类问题的时候，不需要起诉，顺利获得理赔。

廖超于2018年2月1日在华泰人保上饶市支公司投保康顺无忧住院费用医疗保险，焦艳为被保险人，保险期限自2018年2月2日起，保单周年日为2月3日。

保险条款约定：2.1保险金额：一、住院医疗费用保险金给付限额20万元，二、特殊门诊医疗费用保险金给付限额8万元；2.3保险责任：1、针对享有社会医疗保险或公费医疗保障的被保险人，住院医疗费用保险金：被保险人遭受意外伤害事故或者自等待期后患疾病（及时续保者无等待期的限制），经专科医生诊断必须在医院住院治疗，我们对其在住院期间已实际支出的、必须且合理的、符合被保险人所在地的社会医疗保险支付范围及标准规定的住院医疗费用，在扣除被保险人从社会医疗保险或公费医疗取得的该次住院医疗费用补偿后，按照100%给付该次住院医疗费用；对社会医疗保险支付范围及标准规定范围外的合理的且必要的住院医疗费用，按照80%给付该次住院医疗费用。

焦艳因病于2019年11月4日到无锡市第三人民医院住院治疗，2019年11月19日出院，住院15天，医疗费27192.84元，其中医保统筹支付18916.61元，个人支付金额为8276.23元。

根据无锡市第三人民医院的出院记录中记载：住院期间予静注人免疫球蛋白（2019-11-5至2019-11-9）每日20ｇ，连用5天后好转。该静注人免疫球蛋白系焦艳到无锡市园大药房有限公司购买，共花费25800元。

提交理赔材料，经保险公司审核，保险公司以“院外药店购药费用发票不属于合同约定的‘住院医疗费用保险金’责任范围”，拒绝赔付住院医疗保险金。

当事人不接受这个说法，起诉至法院，一审法院判决保险公司赔付，保险公司上诉，来到二审，仍旧保险公司输了。保险公司输在哪里呢。

虽然焦艳给的是药房发票，非治疗医院的发票，根据【治疗需要和医嘱】到医院外购买用于疾病救治，属于【合理且必要】的住院医疗费用。保险公司没有证据证明焦艳【擅自】购买药品，判决保险公司按保险合同约定履行赔偿保险金义务，赔付住院医疗费用保险金28916.23元。

院内费用8276.23元，社保内3984.08元，100%赔付，社保外4292.15元，80%赔付，3433.72元，院外免疫球蛋白25800*80%，总计28916.23元。

No.2

这个细节要注意

这个案例，争议费用，核赔可以拒赔，当事人要不要争取就是自己的事情。没有争议的费用，不予核算赔付，在诉讼中不能扣除，核赔，有点不做人。

这个案子能赢的关键是焦艳买药是遵循医嘱在药店购买的，其用药的过程在住院记录上有显示，保险公司没有证据证明焦艳擅自买自费药作其他用处。

通过这个案子我们知道，即便合同没有约定院外药的报销，只要含自费报销，由[医生开处方]再去买药在[住院期间]使用，获得理赔也是没有问题的。

很多百万医疗都有肿瘤特药的服务。院外药涉及处方要求，药品范围和限定药店等等，需要按照保险公司的要求完成申请流程，否则一毛都不报销。

院外药流程要求，各公司不相同，最重要的是及时报案，与理赔专员沟通。买保险，一定看清楚合同，如果看不懂，有什么需要及时联系保险公司。

如果什么都不说，到处瞎买院外药品，没有医生处方，没有用药记录，甚至为了获得中间的差价帮助其他病友拿药，肯定没有办法获得赔付的。

当然，如果产品没有包含自费药责任，怎么争也没有用。投有医疗险，住院稳定后第一时间确认保险的保障范围，确定报销范围、免赔额度、报销比例。

如果有人能在出险后帮助把控细节，真的很好。保障分析和确认、就医指导、收集材料、应对调查、与理赔专员沟通。细节，决定理赔的成败。

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