共享工作的模式（如何解决人群健康共享工作中共享术语的混淆歧义）

本文于2021年9月发表于美国家庭医学年鉴，第一作者为明尼苏达大学医学院家庭医学和社区健康系C. J. Peek 教授。人群健康、社区健康或公共卫生工作者因对共享术语产生混淆歧义，从而对其合作造成影响。为消除这一影响，基于迭代词典开发过程，作者开发并提出了一项定义框架，以帮助卫生工作者在相关人群和健康术语之间进行导航。FMCH将文章内容进行翻译整理，并发布于本期公众号，以期与各位读者共同学习。

卫生工作者经常对代表人群健康、社区健康或公共卫生的共享术语和其他常用术语含义上产生混淆或歧义——造成了卫生工作者对术语的理解差异以及对卫生服务提供者的任务和分工产生影响。共享术语必须足够清晰，以推动而非阻碍卫生工作者共同合作，从而最终使他们理解对方在共享工作中扮演的角色、承担的责任和主要工作。基于迭代词典开发过程，研究者开发并提出了一项定义框架，以帮助卫生工作者在相关人群和健康术语之间进行导航。这一框架主要定义了共享术语并阐明异同，然后将其组织成3类，分别反映卫生工作者的目标、实际情况和完成工作的方式。这一框架的构建目标包括：

(a) 把健康作为人群的福祉；(b) 将群体可衡量的人群健康作为作为术语表达目标；(c) 社区健康是针对特定利益、地理或其他定义特征的特定社区人群健康。

健康与人群健康

1948年，世界卫生组织 (WHO) 将健康定义为不仅没有疾病或虚弱，而且是身体、心理、精神和社会福祉的动态良好状态。这个定义主要关注个人福利。六年后，世卫组织明确指出需要通过减少健康方面的排斥和社会差异来改善所有人的健康结局。Kindig教授将这个目标定义为“人群健康”，除了关注健康结局在群体内的分布之外，还强调一组个体的健康结局。

疾病控制与预防中心 (Centers for Disease Control and Prevention，CDC) 进一步承认，人群的出生、成长、生活、工作和衰老条件，以及金钱、权力和资源的分配情况，都会影响人群健康。

以人群健康为目标并采取相关措施

出于不同的目的，可能会以不同的方式将人群健康作为目标和措施，例如，人群或特定亚人群的健康状况良好，该人群健康状况有所改善，或人群和亚人群之间健康状况的变异性降低（更大的公平性）。“每个人都有公平的机会来充分发挥他们的健康潜力。”出于理解健康差异的目的，针对整个地理区域或以其他方式定义的人群或特定亚人群，可能会遇到作为现存情况下或长期情况下的人群健康措施。

人群健康管理

人群健康作为一个目标并带有相关措施，不同于人群健康的管理概念，后者用于指代交付系统或公共卫生为实现此类人群健康目标而使用的工具和方法，并被反映在具体的人群健康措施中。

以社区健康为目标

另一方面，作为目标的社区健康为具有共同身份的特定社区定义了人群健康目标，如共同利益、问题、命运或生活在共同环境中的人，并随着时间的推移与几个基层医生互动。特定的利益社区共享同一身份并从其系统性影响中受益，从而导致整体社区健康大于群体内个人健康的总和。由于该社区具有很强的健康（或致病）特征，因此特定社区可能比它所属的更大人群具有更好（或更差）的健康状况。对整个社区健康的影响可能包括卫生系统的存在与否、制冷、电力或互联网、无障碍交通、适宜步行的城市、公共区域使用良好的社区安全、获得卫生服务和营养食品、上学或识字的机会。社区被视为拥有集体资产和优势，使他们能够成为实现人群健康结局的“解决方案社区”。

健康、健康差异和健康公平的社会决定因素

许多健康的社会决定因素（影响）可以对社区和人群健康结果产生积极或消极的影响。这些会导致健康差异（后果）。健康公平既是一个目标，也是一项设计原则：目标是在社会、经济或其他方式定义的人群之间不存在可避免或可补救的健康差异——充分发挥健康潜力的机会。作为一项设计原则，健康公平意味着重新设计与健康相关的系统，以解决和消除社会弱势群体之间不公正的、可逆的健康差异，同时接受历史不公正的影响。

卫生服务提供系统和基层卫生

迄今为止，传统的美国卫生服务提供系统的目标是为私人或公共医疗计划的参与者提供具有成本效益的优质卫生服务。政府、军队和商业保险计划为基层卫生机构、专科卫生机构、医院和其他级别的卫生机构提供资金。基层卫生构成了强大的卫生服务系统基础。许多基层临床医生已将他们的做法转变为“以患者为中心的医疗之家”或类似名称的实体，以提供协调、全面、基于团队的卫生服务。这些新的卫生服务模式是专门为实现健康改善研究所 (Institute of Health Improvement，IHI) 的三重目标而开发的，即改善人群健康、降低人均卫生服务成本并改善患者体验。作为致力于为所有年龄段患者提供首次接触、全面、持续和协调卫生服务的基层卫生服务专业，家庭医学具有广泛的实践范围，注重预防，并以社区为导向，与公共卫生部门发展有效的合作伙伴关系，并致力于构建社区健康的同事和社区组织。

公共卫生

公共卫生是一项基于人群的公民层面活动，旨在预防疾病、延长生命并促进人们生活、学习、工作和娱乐所在辖区的人群健康。职能通常包括收集特定地区的健康数据、进行疾病监测、倡导和执行与健康相关的政策和法规，以及提供一些卫生服务服务以满足社区需求。公共卫生部门主要是由政府资助的民间机构，由许多不同类型的从业者组成，使用税收为生活在特定地理区域的人们提供服务，即使它们经常与非营利或营利性社区实体进行广泛合作。与卫生服务的私人性质和公共卫生的公共性质相关的资金来源和责任的差异常常使合作复杂化。

以社区为导向的基层卫生服务

以社区为导向的初级保健 (Community-oriented primary care ，COPC) 在通过与公共卫生和社区的合作帮助临床医生应对人群层面的健康问题方面有着悠久的历史。COPC的关键是社区参与和共同领导，社区利益相关者借此确定健康问题和文化上适当的干预措施来解决相关问题，重点关注家庭和社区，而不仅仅是个人。2012年《患者保护平价医疗法案》为此类合作提供了更多动力。非营利性卫生系统目前需要完成社区卫生需求评估，通常会向当地公共卫生部门寻求帮助。最近关于旨在改善特定人群健康的基层卫生与公共卫生合作取得成功的报告令人鼓舞。在成立之初，具有联邦资质的健康中心及其邻里健康中心的前身都植根于这一理念，将社区本身视为健康的重要决定因素。

人群健康管理与改善

人群健康管理和改善是一个面向系统的现代术语，是指在卫生服务和公共卫生的广泛合作领域中可用的临床和信息技术流程、工具和技术，它们可以帮助实现人口健康目标。

结论

人群健康的目标可以通过基层卫生、公共卫生和其他地方社区健康层面以及其他方面之间更好的合作，关注影响社区和个人健康的社会和环境现实，以及在政策和卫生服务提供系统级别。为了防止歧义和混淆，具有共同含义的共享术语对于有效协作是必要的。但协作需要广泛共享的术语和意义。我们希望这一研究能帮助那些从事人群和社区卫生工作的人在减少困惑或误解的情况下驾驭当前的现实，同时鼓励在个人人和社区的健康公平的情况下设想和建立医疗服务系统与公共卫生之间更牢固的关系，从而进行对话。共享工作的共享术语只是努力实现理想未来的第一步。

本文来源：PEEK C J,WESTFALL J M,STANGE K C，et al.Shared language for shared work in population health[J]. The Annals of Family Medicine，2021，19(5)：450-457. DOI：https://doi.org/10.1370/afm.2708.