慢性阻塞性肺病急性加重指南（关于慢性阻塞性肺疾病急性加重期）

第十三届国际呼吸学会暨ATS联合论坛于2017年11月17-19日在上海顺利召开，11月19日慢性阻塞性肺疾病急性加重 (AECOPD)诊治中国专家共识 (2017年更新版）于大会上公布。将AECOPD这一大众熟悉又陌生的名词再次强调其重要性。

也许大家对COPD并不陌生，它是慢性阻塞性肺疾病的英文缩写，一般表现为气流持续受限且发展呈进行性，患者呼吸道出现慢性炎症。由于雾霾等恶劣空气环境和吸烟等不良习惯，COPD成为中老年常见的呼吸系统疾病之一，严重危害到中老年人的健康生活。而慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）则是患者随着炎症发生和扩散，肺功能逐渐下降，可能出现二氧化碳潴留和低氧血症，使病情加重。

AECOPD的诱因

AECOPD最常见诱因是呼吸道感染，78%的AECOPD患者有明确的病毒或细菌感染依据,其他诱发因素包括吸烟、空气污染、吸入过敏原、外科手术、应用镇静药物、停用慢阻肺吸入药物治疗、气胸、胸腔积液、充血性心力衰竭、心律不齐以及肺栓塞等。目前认为AECOPD发病因素为多源性，病毒感染、空气污染等因素均可加重气道炎症,进而继发细菌感染。

AECOPD患者的药物治疗

1、控制性氧疗

氧疗是AECOPD住院患者的基础治疗。无严重合并症的AECOPD患者氧疗后易达到满意的氧合水平(PaO2>60mmHg或 SaO2>90%)。

2、支气管扩张剂

单一吸入短效β2受体激动剂，或短效β2受体激动剂和短效抗胆碱能药物联合吸入，通常在AECOPD时为优先选择的支气管扩张剂。虽然尚无临床研究评价吸入长效支气管扩张剂 (β2受体激动剂或抗胆碱能药物或联合制剂)联用或不联用吸入糖皮质激素在AECOPD中的作用,仍建议在急性加重期维持这些药物治疗或在出院前尽早地开始应用。

临床上常用短效支气管扩张剂雾化溶液:①吸入用硫酸沙丁胺醇溶液 或硫酸特布他林雾化液；②异丙托溴铵雾化吸入溶液；③吸入用复方异丙托溴铵溶液（仁舒）。

3、糖皮质激素

AECOPD患者全身应用糖皮质激素可缩短康复时间，改善肺功能 (FEV1)和氧合，降低早期反复和治疗失败的风险，缩短住院时间。但是， AECOPD糖皮质激素治疗的临床试验中报道了多项不良事件，包括癫痫发作、失眠、体重增加、焦虑、抑郁症状和高血糖等。故目前AECOPD糖皮质激素的最佳疗程尚没有明确。

临床上也可单独雾化吸入布地奈德混悬液替代口服激素治疗。单独应用布地奈德雾化吸入不能快速缓解气流受限，因此雾化吸入布地奈德不宜单独用于治疗AECOPD，需联合应用短效支气管扩张剂吸入。雾化吸入布地奈德8mg治疗AECOPD与全身应用泼尼松龙40mg疗效相当。

4、抗菌药物

2017ERS/ATSAECOPD管理指南认为，与安慰剂组相比，AECOPD患者抗菌药物治疗失败率较低，且再次发生AECOPD时间延长。抗菌药物治疗可降低AECOPD治疗失败和早期复发的风险。

如患者无铜绿假单胞菌危险因素则有数种抗菌药物可供选择。选择主要依据急性加重的严重程度，当地耐药状况，费用和潜在的依从性。推荐使用阿莫西林/克拉维酸钾（君尔清），也可选用左氧氟沙星或莫西沙星。

对于有铜绿假单胞菌危险因素的患者，如能口服，则可选用环丙沙星或左氧氟沙星。需要静脉用药时，可选择环丙沙星或/和抗铜绿假单胞菌的β内酰胺类，同时可加用氨基糖苷类抗菌药物。应根据患者病情严重程度和临床状况是否稳定选择使用口服或静脉用药。

10%-20%的AECOPD患者可能会对初始经验治疗反应不佳。对于这部分初始经验治疗失败的患者，可以更换抗菌药物，使之能覆盖铜绿假单胞菌，耐药肺炎链球菌和非发酵菌，或根据微生物学检测结果对新的抗菌药物治疗方案进行调整。如新型口服青霉烯类药物 (法罗培南,faropenem)等可试用。

5、经验性抗病毒治疗的问题

(1)目前不推荐应用抗病毒药物治疗AECOPD；

(2)对疑有流感的AECOPD患者进行经验性抗病毒治疗时：抗病毒治疗仅适用于出现流感症状 (发热、肌肉酸痛、全身乏力和呼吸道感染)时间<2d、并且正处于流感爆发时期的高危患者。

6、呼吸兴奋剂

目前AECOPD患者发生呼吸衰竭时不推荐使用呼吸兴奋剂。只有在无条件使用或不建议使用无创通气时，可使用呼吸兴奋剂。