骶髂关节局部穿刺活检（临床必备胸腰骶部的局部检查要点）

来源：《脊柱脊髓损伤修复学》

主编：程黎明

脊柱的局部检查应当在光线充足、温度适宜的条件下进行。检查时应根据情况暴露充分，避免遗漏。急性损伤时应采用卧位，需要翻身转体时注意轴线翻身，动作应轻柔，避免加重损伤。

胸腰椎的局部检查

胸腰椎的局部检查包括视诊、触诊、叩诊及运动检查。检查时，可采取立位、坐位、仰卧位、俯卧位，但在急性损伤时应避免立位及坐位检查。

（一）立位检查

立位检查主要进行胸腰背部视诊及活动范围的测量。

1.视诊

（1）脊柱有无侧弯：从臀裂向上延伸作一条想象的中线，作为比较标准，这样易于发现脊柱侧弯，检查时应注意原发曲度是发生在胸部还是腰部，突向何侧，如不易看出，可嘱患者向前弯腰，上肢在胸前交叉，双手置于双侧肩上，在这种姿势下，畸形必然更加明显。亦可用有色笔依次在各棘突上作一标记，有无侧弯可一目了然。

（2）有无驼背畸形及其程度：从侧面观察有无驼背畸形、是圆形驼背还是角状驼背，同时注意患者头部是否歪斜，畸形性骨炎其为圆形驼背，骨折脱位为角状驼背。

（3）生理曲线有无改变：肥胖者伴腹部膨隆及脊柱滑脱者腰前凸增加。胸部驼背、髋关节屈曲畸形、先天性髋关节脱位、扁平髋及双侧跟腱短缩等亦可继发腰前凸增加。

（4）两下肢有无异常：两下肢长短不等时，两侧髂后上嵴及髂嵴不在同一水平线上。膝内外翻畸形及足部各种畸形（如扁平足）等，均可造成腰背形态异常。

（5）行走姿态有无变化：一侧或两侧髋关节、膝关节强直，行走时可出现不同程度的跛行，脊柱向患侧倾斜，当腰部运动受限时，两上肢的前后摆动在行走时也不自如。

2.腰部运动检查

（1）前屈：患者直立位，全身肌肉放松，向前做弯腰动作，正常时中指尖可达足面，腰椎呈弧形，一般可达90°。

检查时应注意前屈有无疼痛，屈曲至何种程度时出现疼痛。当腰椎或腰骶关节损伤时，腰椎前屈运动即受限制，出现腰部僵直。屈曲主要靠髋关节活动完成，骨盆与腰椎同时前倾。骶髂关节损伤时，腰椎及腰骶关节仍可屈曲，但范围明显减小。

这是由于脊柱、骨盆前屈时，股后肌群牵拉坐骨结节，使髂骨后倾，导致骶髂关节因摩擦产生剧痛，屈曲即行停止。故腰椎间关节、腰骶关节及骶髂关节有损伤时，脊柱屈曲运动均受限并产生疼痛。

（2）后伸：患者直立位，两膝关节伸直固定，逐渐后伸脊柱，正常可达30°。当腰椎间关节及腰骶关节有损伤时，脊柱后伸时可出现疼痛，此时应注意疼痛时脊柱伸展的度数。

（3）侧屈：患者直立位，足部靠拢，足跟不能抬起，两手在大腿外侧上下滑动，正常左右各为30°，检查时同样要注意有无疼痛及疼痛出现时侧屈的角度。腰椎间关节及腰骶关节损伤时可出现侧屈活动受限及疼痛。

（4）旋转：患者直立位，固定骨盆，使患者躯干做左右旋转运动，测量两肩连线与骨盆横径所成的角度即为脊柱的旋转角度，正常左右各为30°。

（二）坐位检查

坐位检查与立位检查有所区别，因为坐位时脊柱不受骨盆和下肢因素的影响，对鉴别某些部位的损伤更有意义。检查时，患者端坐于无靠背的方凳上，双足平放于地面，检查者从患者背后进行，注意检查以下内容。

（1）坐的姿势：腰痛患者多喜偏坐，或一手扶凳而坐，如患者只能用一侧坐骨结节坐凳大多为骶髂关节或尾骨损伤。

（2）脊柱有无变化：下肢不等长者在立位时可观察到脊柱侧凸；髋关节屈曲畸形者在立位时可观察到腰椎前凸，这些畸形在坐位时则完全消失。如畸形在坐位时仍存在或只有部分消失，说明脊柱已有器质性病变。

（3）脊柱运动有无变化：坐位检查时可进行脊柱的屈、伸、侧弯及旋转活动。如疼痛表现与立位检查相同，说明病变在腰椎。如阳性体征减轻或消失，则病变可能在骶髂关节。

例如，立位时脊柱前屈受限而坐位前屈正常，则提示为下肢后方肌肉短缩，此时可做如下试验证明：患者坐于检查床边，两腿自然下垂，腰部尽可能屈曲，检查者用一手压住其膝部，另一手握住踝关节做伸膝动作，如患者系下肢后方肌肉短缩，由于骨盆受牵制而向后倾斜，腰部就被迫挺直。

（三）仰卧位检查

仰卧位为一般体格检查、胸腹外科损伤检查及神经系统检查的体位。腹肌痉挛或假性急腹症常见于胸腰段骨折，主要原因是椎体骨折所致腹膜后血肿刺激局部神经丛。反射引起腹肌紧张或痉挛，个别病例甚至可出现酷似急腹症患者的症状与体征，仰卧位检查时，还应进行一些与腰骶部损伤相关的特殊检查。

（四）俯卧位检查

在进行俯卧位检查时，应仔细观察患者上床及卧倒的姿势。有骶髂关节损伤的患者常用健肢踩小凳上床。有腰椎间盘损伤的患者，椎间关节损伤，则动作小心、缓慢，俯卧姿势不自然。检查时为使全身肌肉放松，宜除去枕头，两上肢下垂置于身旁，头偏向一侧或下颌置于床上，做俯卧位检查。

1. 压痛

先让患者指出疼痛部位，然后判断疼痛所在部位的深浅及与脊柱的关系，以及有无放射痛。检查者拇指指腹自上而下地按压棘突、棘间、脊肋角、横突、竖脊肌、腰骶三角、髂嵴及臀大肌起点等处，记录压痛部位是表浅压痛或深在压痛。

一般情况下，压痛部位即说明该处组织有损伤。疼痛表浅者为棘上韧带、棘间韧带或肌肉附着点撕裂伤。疼痛深在者则表示椎体损伤等。压痛并伴下肢放射痛者说明病损深及坐骨神经，腰部常见的压痛点见图1。

图1 腰部常见压痛点

（1）棘突上压痛：见于棘上韧带损伤、棘突骨折。

（2）棘间韧带压痛：见于棘间韧带损伤。

（3）脊肋角压痛：即在第12肋与竖脊肌外缘相交处压痛，见于L1横突骨折等。

（4）腰背肌压痛：竖脊肌两侧局限性或散在性压痛，见于腰肌损伤。

（5）棘突旁压痛：即下腰棘突旁开1.0～1.5cm处压痛，重压时并可出现下肢放射痛，见于腰椎间盘及小关节损伤。

（6）腰骶、棘间压痛：见于腰骶关节损伤、游离棘突、钩状棘突、杵臼棘突等。

2. 叩痛

用叩诊锤依次叩击脊柱的棘突，有助于诊断触诊所不及的深在疼痛，如小关节、椎体等处的损伤，对椎体压缩性骨折，叩痛有重要的诊断意义。

3. 肌肉紧张

肌肉紧张可由外伤所致。检查时，除用手可以触到肌肉紧张外，与健侧比较时还可看到局部肌肉隆起。俯卧位时如竖脊肌仍处于持续痉挛状态，可以肯定脊柱有疼痛性损伤。常见的原因有脊柱韧带损伤、脊柱骨关节严重的损害。

骶尾椎的局部检查

1. 视诊

骶尾椎损伤时，局部出现不同程度的肿胀、皮下淤血及皮肤擦划痕迹，不敢取坐位。

2. 触诊

（1）骶骨后压痛：继发于急性劳损或挫伤的肌肉痉挛、骶骨骨折。

（2）髂嵴压痛：见于肌肉损伤。

（3）骶髂关节压痛：见于骶髂后韧带损伤。

（4）骶尾骨交界处压痛：见于骶尾部韧带损伤。

（5）直肠指诊：示指伸入肛门拇指按住骶骨部向背侧轻轻摆动，可引起骨折部位疼痛。

（海涌）

书籍简介

● 本书详细探究了脊柱脊髓损伤的机制，从解剖学、生物力学和病理生理学等角度剖析脊柱脊髓损伤的机制基础，并结合脊柱运动学的研究提出了新的手术干预方案；通过对脊髓损伤的病理学研究，结合材料学与细胞分子生物学的创新，寻找脊髓神经功能再生的新的突破点。

● 本书从基础到临床，从机制研究到前沿发展，深入浅出地探讨了脊柱脊髓损伤的机制及修复。

● 广大从事脊柱脊髓损伤修复工作的临床医生及基础研究人员都会从该书中获得有价值的参考信息。

主编简介

程黎明

同济大学附属同济医院院长、骨科学科带头人，脊柱脊髓损伤再生修复教育部重点实验室主任、上海市重中之重重点学科骨外科带头人、上海市重点专科脊柱外科带头人。国家重点研发计划首席科学家、国家百千万人才工程人选、国家有突出贡献中青年专家、国家特殊津贴获得者、上海领军人才、上海市科技精英、上海医学发展杰出贡献奖获得者、上海市先进工作者。

担任世界神经修复学会（IANR）理事、中国研究型医院神经转化研究专委会副主任委员、上海市医师协会骨科医师分会副会长等。主持国家重点研发计划、国家自然科学基金重点项目等22项。发表论文百余篇，其中Cell、Nature Medicine、Advanced Materials等SCI、EI收录论文60余篇；中华核心期刊30余篇。主编著作3部；获批专利17项，其中发明专利11项；获中国康复医学会科学技术奖一等奖、上海市康复医学会科学技术奖一等奖、华夏医学科技奖一等奖、上海市科技进步奖一等奖、上海市科技进步奖推广奖等省部级奖励10余项。

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