肩关节脱位处理原则（肩关节脱位的危害不容小觑）

导语：关节脱位是外伤中较为常见的病例类型，肩关节脱位是临床上最常见的一种关节脱位类型，约占全身大关节脱位的45%~50%。其中，前脱位是肩关节脱位中最多见的类型，约占肩关节脱位的95%以上。肩关节脱位的发病机制较为复杂，其症状令患者十分困扰，还需重视。

一、了解肩关节前脱位的相关知识，再脱位率受多种因素的影响，需注意

肩关节是全身活动度最大的关节，因此发生脱位的风险很高。临床上最常见的肩关节脱位类型为肩关节前脱位。单纯的肩关节前脱位常行手法复位予以治疗，复位率高，但复位后的再脱位率也很高。

肩关节脱位的相关研究文献指出，复位后的固定体位、首次发生脱位时的年龄、关节周围血肿甚至复位手法等都可以影响肩关节再脱位率。肩关节脱位的好发与其独特的解剖结构及生理特点相关，关节囊的完整性决定关节的稳定性。肩关节囊韧带、喙肱韧带及关节周围韧带对维持肩关节的稳定非常重要。

1、固定体位对肩关节再脱位率的影响

前肩损伤区和关节盂之间的接触面积直接决定关节囊的修复效果，接触面积越多，关节囊修复的越好，瘢痕修复越少，脱位复发的概率就越小。一项关于分析肩关节MRI检查的研究结论从另一个方面支持了对复位成功的肩关节采用外旋外展位外固定的合理性，通过分析肩关节MRI检查的研究报告后。

我们发现当患肢固定于外旋位35°时肩关节前肩损伤区与关节盂之间的接触面积最大，接触面积越大，理论上关节囊及周围组织的修复能力就越强。外旋外展位固定较内旋位固定能降低肩关节再脱位率的发生。

因为关节韧带的完整性是维持关节稳定性的一个重要因素，肩关节在内旋位时断裂的关节韧带接触面积较少，部分创面瘢痕愈合，韧带完整性的丢失导致肩关节稳定性降低，再脱位率增高。而在外旋外展位固定后断裂的关节韧带接触面积增多，韧带愈合后关节稳定性增加，从而降低了关节再脱位率。

2、性别对肩关节再脱位率的影响

性别对肩关节再脱位会产生一定的影响，研究表明，在统计脱位人数时发现，男性患者相较于女性患者发生肩关节再脱位的人数要多。这可能与男性从事重体力劳动的机会多、体育锻炼幅度大、关节活动频繁等因素有关。但我们的实验结果显示，男性和女性在肩关节再脱位的发生率上无明显差别。这可能与实验样本量较少有关。

3、年龄对肩关节再脱位率的影响

年龄是肩关节再脱位的重要因素之一，研究发现，在初次肩关节脱位发生时年龄小于30岁的患者中，其发生肩关节再脱位的概率较其他年龄组的人群明显增高。在复位后使用绷带内旋位固定治疗后，初次脱位时年龄在12-22岁的患者中，脱位复发的频率是23-29岁患者的两倍或两倍以上，并且显著高于30-40岁的患者。

与12-22岁的患者相比，在最初受伤时年龄在23-29岁的患者发生两次或两次以上复发脱位的风险为0.5。当受伤时年龄在30-40岁的患者与12-22岁的患者进行比较时，再发脱位的风险降至0.15。因此，不同年龄段的人群应该注意对疾病的防范，及时就医治疗。

4、血肿对肩关节再脱位率的影响

肩关节前脱位时由于肱骨头的直接撞击，导致肩关节囊、周围韧带及软组织部分撕裂，脱位区域会产生不等量的关节周围血肿。血肿及关节积液的存在对肩关节唇部粘连有显著影响，甚至可能通过改变关节盂的前部结构而影响前肩软组织及韧带愈合。

由于前肩软组织结构收紧，挤压积血、积液后移，利于关节囊修复。关节周围血肿一般在脱位后3-7周才能被吸收，因此血肿也会影响关节囊的修复，出血少的肩关节前脱位相较血肿多的脱位再脱位率减少。

5、复位手法对肩关节再脱位率的影响

大量的临床经验表明，反复多次复位、粗暴复位、复位手法生疏等对肩关节及周围组织造成的二次损伤都较一次复位（成功）严重，如软组织损伤区域扩大、出血增多等，都会使前肩软组织及韧带修复的时间增加、瘢痕创面增多，进而增加肩关节再脱位率的发生。

但复位手法的可变因素很多，不同医生对同一复位方法的理解和实践不同，同一脱位在不同患者的表现和复杂程度也不同。因此，复位手法就成了一个很难控制的变量，从这个影响因素的角度来降低再脱位率，关键是复位医生对复位手法要有很好的理解和运用。尽可能的一次复位成功，减少不必要的二次损伤，必要时借助麻醉辅助复位。

二、单纯的肩关节前脱位常行手法复位予以治疗，患者还需科学进行治疗

临床上治疗单纯肩关节前脱位的方法主要为手法复位和复位后外固定治疗。目前，应用于临床的肩关节复位方法约有二十余种。手法复位肩关节前脱位时，在复位方法的选择上有着明显的地域差异性。国内医生更倾向于在肩关节脱位时选用Hippocrates法，其次是Kocher法复位。

较高的再脱位率是传统内旋位固定后的主要并发症。前肩损伤区和关节盂之间的接触面积是影响肩关节再脱位的一个重要因素。接触面积开始为正，外旋转角度越大，接触面积越大。

理论上肩关节前脱位牵引复位后外旋外展位固定更利于肩关节囊及周围损伤的软组织早期、完整的愈合，从而有效降低肩关节再脱位率。研究还指出，脱位后的复位手法、首次发生脱位时的年龄及关节周围血肿等都可以影响肩关节再脱位率。

结语：固定时间的长短会直接影响患者对固定支架的依存性。因为固定时间越长，支架在日常生活中带来的不便就越多，尤其是外旋位固定。在脱位后的固定时间上，还没有切实、可靠的证据证明长时间固定要比短期固定更优。因此，认为短期（2-3周）的外旋外展位支架固定可能对肩关节脱位后的组织修复带来更多的收益。