侵袭性真菌病实验室诊断方法临床应用专家共识（谈谈侵袭性真菌病）

蘑菇——真菌在自然界中的表现形式之一 图源：网络

• 1 真菌感染是什么？

首先要明确的是“真菌”真的不是细菌！真菌和植物、动物一样都是真核生物，而细菌是原核生物。真核生物是所有单细胞或多细胞的（细胞具有细胞核）生物的总称。因此，真菌与细菌的主要区别是真菌有细胞核。

真菌感染？您一定听说过。没错！就是那些人们会常常遇到，而且还颇有些“棘手”的小病症——比如，反复发作的脚气、久治不愈的皮肤癣症，以及“一个传染俩”的灰指甲，等等。

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其实，你了解得并不完全，这只是“冰山一角”——浅部的真菌感染症状。

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如果真菌感染深入人体内部，就可能引发更为严重的后果。比如它感染肠道、肺部、肾脏等器官，人体就会罹患肠炎、肺炎、内脏感染，还会引发败血症，摧毁我们的免疫系统，甚至夺走我们的生命。

今天我们就来看看真菌对我们“肝胆”相照的老朋友——人体所造成的的伤害有多深……

• 2 肝移植老患者的新病痛

一位肝移植术后十几年的老患者，反复发热。

在医院进行了相关检查以后，考虑是胆道逆行感染，几乎用尽了目前最好的抗生素，但是病情还是没有任何好转。

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这位老患者每天下午都会发烧，医生多次抽取血液送培养，都没有找到病原微生物。

患者和家属很是焦急，反复询问：病人无故发热到底什么原因啊？什么时候才能控制啊？

医生也很着急，但越急越要镇定做事。确实，在医院里，难以控制的感染是医生和患者都头疼的事。

• 3 查找病因，曲折跌宕

最后，经过多方寻找病原学证据，这位患者被确诊为肝内胆道的真菌感染，知道了病症，一切后续处理就可以有条不紊的进行。

在用上了抗真菌的药物后，患者的体温逐步控制下来了，再到后来患者逐渐好转、痊愈，患者和家属心情渐渐好转。

肝内的真菌感染灶

对于病因，患者和家属还是有些迷糊，无端产生的病痛引起他们的后怕，而在普通人看不到的微生物世界里，真菌又有些防不胜防。他们热切地想要弄明白这一切的前因后果。

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于是医生向患者解释道，导致你感染的病原物不是细菌是真菌！而侵袭性真菌感染比普通的细菌感染要更严重。

接下来我就详细的说一下这种严重的感染类型——侵袭性真菌病。

• 4 什么是侵袭性真菌感染？

侵袭性真菌病（invasive fungal disease，IFD）曾经称为深部真菌感染或侵袭性真菌感染，是指真菌侵入人体，在组织、器官或血液中生长、繁殖，并导致炎症反应及组织损伤的疾病。真菌侵入组织或血液中后，不断繁殖增长，刺激机体的免疫系统，引起变态过敏反应，同时会释放毒素，引起真菌中毒血症。

培养皿中的真菌

真菌一般分为致病性真菌和条件致病性真菌，前者包括组织胞浆菌、球孢子菌、类球孢子菌等，后者包括念珠菌、隐球菌、曲菌、毛霉菌等。条件致病菌可正常存在于体内，例如口腔中存在的白色念珠菌，这种真菌一般情况下不致病，当机体免疫力明显降低时会侵袭入组织或血液中而致病。因此IFD的发生取决于外界致病因素和人体免疫力的较量。念珠菌属是最常见的真菌感染病原菌。

那位肝移植术后的患者最后培养的结果也是白色念珠菌。

• 5 哪些人容易得侵袭性真菌病？

首先，我们来看，哪些人容易得侵袭性真菌病？

侵袭性真菌病（invasive fungal disease，IFD），下文中简称IFD。

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简单的说，免疫力低下的人群就容易得IFD。这类人群包括：免疫缺陷（如艾滋病）、血液或实体器官移植（如骨髓移植、肝移植、肾移植等）、使用大剂量免疫抑制药物（如激素）或化疗药物的人群。

另外，粒细胞缺乏、高血糖、长期全身各类导管置入等也是发生IFD的高危因素。流行病学调查显示，在肝移植受者中真菌感染发生率为18.8%，其中白色假丝酵母菌占55.2%，非白假丝酵母菌占 26.4%，曲霉占18.4%。

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由于真菌感染通常没有典型的症状和临床表现，有时很难抓到真菌感染的证据，有报道显示临床上85%播散性念珠菌患者无法被及时诊断，50%以上播散性念珠菌患者血培养阴性。但是IFD的致死性很高，起病后病情变化快，对人体的危害比细菌感染大，文献报道明确诊断的IFD死亡率可高达60%。

• 6 侵袭性真菌病如何治疗？

侵袭性真菌病的总体治疗原则是清除病灶、增强全身免疫和抗真菌药物治疗。

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抗真菌治疗的策略包括预防性治疗、经验性治疗、早期积极治疗和确诊治疗。

● 预防治疗常用于高危但无明确症状的患者。

● 经验治疗通常用于持续发热应用广谱抗菌药治疗无效，不能排除侵袭性真菌感染，但没有诊断依据的患者。

● 早期积极治疗用于已经有诊断证据的患者。

● 确诊治疗是用于已经得到明确真菌病原学证据的患者，可根据具体感染的真菌种类用药，目前临床应用的抗真菌药物有多烯类、三唑类、棘白菌素类和氟胞嘧啶。

在应用抗真菌药物治疗的同时联合其它治疗方式也是非常必要的，例如对已经形成真菌感染包裹病灶的外科手术切除、对于免疫抑制人群的免疫抑制药物方案调整以及通过各种手段增强全身免疫等。

• 7 侵袭性真菌病如何预防？

对于侵袭性真菌感染，“对症下药”是关键，因为它对于普通的抗细菌治疗是无效的！鉴于它强大的危害性，对其预防显得尤为重要。

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临床中积极识别IFD的高危人群、减少导致IFD的高危因素、对于反复发热而普通抗菌治疗无效时应警惕真菌感染的可能性，这些都有助于及早诊断IFD，从而降低患者死亡率。

在此，希望我的那位肝移植老朋友尽快好起来！

作者：李照（北京大学人民医院，主任医师，肝胆外科）

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