怎么确定自己的头晕的病因（寻找头晕的真凶）

心内科医生最常遇见的症状莫过于胸闷、胸痛、心悸和气喘，除了这些之外，就应该是头晕了，而头晕需要鉴别的疾病在书上也是洋洋洒洒罗列了一堆，很是让医生头痛，好在大多数情况下还是会露点蛛丝马迹的。

作者：纪文洋

单位：龙海市第一医院

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前几天门诊时，61岁的老王在女儿的陪伴下走进了诊室，一副愁眉苦脸的样子。原来这一个月他反复出现头晕，用力拎桶水都会觉得明显头晕、站立不稳，在当地测量血压160/96 mmHg，经过几天的吃药和输液治疗也不见好转。

老王听朋友说高血压没控制好的话会导致卒中偏瘫，而头晕是脑卒中的前兆，这可吓坏他了。于是，老王赶紧让女儿预约了心内科的号，希望能尽快的控制好血压，缓解头晕的症状。

简单询问了一下病史，老王平时身体不错，所以从来没去医院检查过，也不知道自己既往有无高血压，如果不是这次头晕明显，根本不会想到要去量血压。此外，老王长期吸烟，每天至少两包。

嘱咐身旁的实习同学给老王测了下双臂血压，左侧112/70 mmHg，右侧164/80 mmHg。

“咦？两边血压相差50多毫米汞柱，这是怎么回事？”同学瞪大了双眼看着我。

“病人两边血压相差很大，而且左手一活动就会头晕，要注意盗血综合征，约个彩超检查下吧。”

不久彩超回报提示：左侧椎动脉收缩期呈反向血流，考虑锁骨下动脉盗血。

接下来就是告知病情，和家属谈话，因为有病情加重的可能，所以建议立即做脑血管造影，以进一步明确血管的病变情况，并进行治疗。

然而，由于担心介入手术有风险，老王和他女儿纠结了好几天，也到处咨询，好在通过我们反复的解释分析，家属思量再三，老王最终决定进行介入手术治疗。

全脑血管造影结果显示：左椎动脉开口重度狭窄，左锁骨下动脉开口重度狭窄95%，于病变处分别植入支架后，复查血流通畅，盗血解除。患者头晕的症状也随之缓解，术后双臂血压基本恢复一致。

图1 左：左锁骨下动脉开口重度狭窄；右：植入支架后血流通畅

原来老王的头晕就是锁骨下动脉盗血综合征所导致的。

锁骨下动脉盗血综合征是指在锁骨下动脉或头臂干上，椎动脉起始处的近心段有部分或完全的闭塞性损害，由于虹吸作用(盗血)引起患侧椎动脉中的血流逆行，进入患侧锁骨下动脉的远心段，导致椎-基动脉缺血性发作和患侧上肢缺血性的症候群。

过去的教科书认为“这是一个罕见的疾病”，主要是因为当时的技术条件有限，这些年随着彩超、CTA、DSA等检查的普及，临床上不断发现这类病例，说明这并不是一类少见病，更不是罕见病。

1960年Contorni首先在动脉造影中发现锁骨下动脉盗血现象，1961年Reivich等报告了2例左侧椎动脉返流继发脑供血不足的患者，同年Fisher将锁骨下动脉盗血综合征命名为SSS。据统计，60%～70%患者的狭窄位于左侧锁骨下动脉。

锁骨下动脉盗血综合征常见的病因有：

（1）动脉粥样硬化：这是最常见的原因，患者多数有高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟等动脉粥样硬化的危险因素，常常同时伴有其他血管的损害。

（2）大动脉炎，如梅毒性主动脉炎、多发性大动脉炎等。其中以多发性大动脉炎最为常见。

（3）先天性畸形：锁骨下动脉发育不良所导致，常伴有心脏和主动脉其他部位的畸形。

（4）医源性：例如对右锁骨下动脉起于主动脉并压迫食管导致吞咽困难者进行血管手术矫正时，有引起本综合征的可能。

（5）外伤：例如车祸后胸部受伤，锁骨下动脉的椎动脉起始处的近心侧如果发生挫伤性血栓形成，那么可能导致管腔的狭窄或闭塞。

（6）其他：例如风湿性心脏病并发左锁骨下动脉第一段栓塞，转移性癌栓等。

“盗血”的方式主要有下面这3种：

（1）一侧锁骨下或头臂干近心段闭塞时,血液流动方向为对侧椎动脉→基底动脉→患侧椎动脉→患侧锁骨下动脉的远心段。

（2）头臂干闭塞时,除按上述方式外，同时血液经由后交通动脉→患侧颈内动脉→颈总动脉→患侧锁骨下动脉的远心段。

（3）左锁骨下动脉和右侧头臂干同时狭窄，血液经两侧后交通动脉→基底动脉→两侧椎动脉→两侧锁骨下动脉的远心段。

1. 主要症状

（1）椎基底动脉缺血：可以表现为头晕、眩晕、站立不稳、枕部疼痛、双侧视力障碍、复视、晕厥等等症状，少数可出现“倾倒症”，突然出现晕倒。

（2）患侧上肢缺血的表现：可以出现患侧上肢无力、发凉、疼痛以及麻木等等感觉异常，活动患侧肢体后缺血症状加重。

2. 主要体征

（1）锁骨上区域血管杂音：多数可闻及收缩期杂音，运动患肢可能使杂音加重。

（2）患侧桡动脉搏动减弱或者无脉。

（3）患者血压低于健侧，两上肢收缩压相差可在20～150 mmHg，多数相差在20～70 mmHg。

1. 诊断要点

（1）临床表现：患侧上肢活动时出现椎基底动脉系统缺血表现，患侧桡动脉脉搏减弱，患侧上臂血压低于健侧20 mmHg以上，锁骨下可闻及杂音。

（2）影像学依据：TCD（颅多普勒超声）、CTA、DSA证实锁骨下动脉闭塞或严重狭窄，存在盗血现象。

2. 治疗要点

（1）目前常用的治疗方法主要有两大类：经皮腔内血管成形术和外科手术。其中，经皮穿刺输送球囊导管至锁骨下动脉狭窄或闭塞处，扩张球囊重建动脉管腔，并植入支架，属于微创介入手术，目前已成为锁骨下动脉盗血综合征的首选治疗方法。

（2）病因治疗：例如，有动脉粥样硬化的患者需要服用抗血小板、他汀等药物治疗。此外，还要养成良好的生活方式，戒烟限酒、低油低盐饮食、多吃蔬菜水果等高纤维食物，同时要控制好血压、血脂、血糖等。

头晕常常是某种疾病的多个症状之一，很值得我们去探究其背后的原因。近些年，发现了不少锁骨下动脉盗血综合征的病例，虽然说影像学证据必不可少，但对于初诊患者而言，常规测量双臂血压常可以给我们很多的提示。正所谓“细节决定成败”，因为只有关注了细节，才能尽量减少漏诊和误诊，这不仅是对患者负责，也是对我们自身负责。

参考文献：

[1] 罗祖明, 丁新生. 缺血性脑血管病学[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2011.

[2] 高山, 黄一宁, 刘俊艳, 等. 锁骨下动脉盗血综合征的临床表现与盗血程度及类型的关系[J]. 中华神经科杂志, 2004, 37(2): 139-143.

[3] 金星, 杜彬, 康伟民, 等. 锁骨下动脉狭窄和闭塞病变的支架成形治疗[J]. 介入放射学杂志, 2013, 22: 634-637.

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